Door Hafez Ismaili M'hamdi (Universitair docent, Erasmus MC)

Een leeftijdsgrens bij code zwart?

De landelijke bezetting van intensive cares is terug op het normale niveau. De grote druk op de schaarse medische middelen is gedaald. Dat is goed nieuws. Maar de kans op een nieuwe golf is reëel. De druk op de schaarse middelen kan dusdanig toenemen dat er te weinig medische middelen zijn om behandelbare patiënten te behandelen. De gevreesde code zwart. Hoe kan er op een verantwoorde manier geselecteerd worden tussen patiënten die allen baat hebben bij behandeling? Mag er, bijvoorbeeld, een leeftijdsgrens gehanteerd worden bij code zwart? 

Voor het beantwoorden van dit soort verdelingsvraagstukken wordt er vaak een beroep gedaan op rechtvaardigheid. Bij rechtvaardigheid wordt nagedacht over hoe de samenleving in te richten, zodat mensen met al hun verschillen er graag leven. De blauwdruk van de goede samenleving, daar gaat rechtvaardigheid over. Daarbij speelt het nadenken over het verdelen van schaarse middelen zoals geld, banen en, in dit geval ook, schaarse zorg een belangrijke rol.

Twee overwegingen

Bij het nadenken over het verdelen van schaarse medische middelen bij code zwart worden twee overwegingen vaak genoemd. Allereerst, als medische gronden niet meer volstaan voor triagebeslissingen (te veel behandelbare patiënten, te weinig behandelingen), dan moeten de schaarse medische middelen zo efficiënt mogelijk verdeeld worden. Zo kunnen de meeste levens gered worden. Door, bijvoorbeeld, patiënten die een IC-bed kort bezet houden voorrang te geven, red je met de beschikbare bedden zoveel mogelijk levens. Onder het bewind van dit ‘efficiëntiedenken’ hebben ouderen bij wie een IC-opname wel degelijk medisch zinvol is slechte kaarten. 

Efficiëntieoverweging worden doorgaans (maar niet noodzakelijk) gekoppeld aan het utilisme: ‘handel dusdanig dat jij het grootst mogelijke goed voor zoveel mogelijk mensen teweegbrengt.’ Dit efficiëntiedenken gekoppeld aan het utilisme, kan als morele basis dienen voor het hanteren van een leeftijdsgrens.  

De blauwdruk van de goede samenleving, daar gaat rechtvaardigheid over

Een tweede overweging is dat personen die het minst hebben kunnen genieten van het leven en dus het meest te verliezen hebben –dat zijn de jongeren– voorrang moeten krijgen bij code zwart. Hiervoor leunt men op het zogenaamde ‘fair innings’, of te wel het ‘eerlijke deel’ argument. Het argument is dat iedereen die een aanzienlijk deel van zijn leven (70 tot 75 jaar in West-Europa) op een behoorlijke manier (in goede gezondheid en welzijn) heeft geleefd, zijn eerlijke deel wel heeft gehad. 

Personen die hun eerlijke deel niet hebben gehad, is een zeker onrecht aangedaan. Gewonnen levensjaren van personen die hun eerlijke deel nog niet hebben gehad wegen dus zwaarder dan de gewonnen levensjaren van de personen die hun eerlijke deel wel hebben gehad. Bij code zwart heeft Bilal van twintig voorrang op Adrie van zeventig. Adrie heeft immers vijftig jaar langer van het leven kunnen genieten en de belangrijkste stadia van het leven kunnen doorlopen. Op basis van het fair innings argument zou men het hanteren van een leeftijdsgrens goed kunnen verdedigen. 

Een beetje rechtvaardigheid en Rawls

Maar hoe rechtvaardig zijn deze twee overwegingen eigenlijk? Laat ik bij het efficiëntiedenken beginnen. John Rawls, de kampioen van de rechtvaardigheidstheorie, contrasteert zijn eigen theorie met het bovengenoemde efficiëncydenken. In zijn A theory of justice, neemt Rawls het efficiëncydenken onder de loep. Is het efficiëntiedenken geschikt om de blauwdruk van een eerlijke samenleving te ontwerpen? Is efficiëntiedenken rechtvaardig? 

Volgens Rawls niet. Waarom niet? Omdat de middelen en kansen van sommige burgers opgeofferd mogen worden ten behoeve van andere burgers als dit het totale welzijn of geluk maximaliseert. Maximalisatie is immers het lievelingswoord van de efficiëntiedenker. We mogen Semiha’s medicijnkastje leegplunderen als we Dennis en Bram met de buit kunnen redden. De wijlen Semiha heeft er echter niks aan dat ‘het welzijn’ is gemaximaliseerd. De efficiëntiedenker bekommert zich te weinig om de mens en te veel om de berg van welzijn die mensen samen produceren. 

Volgens Rawls is het efficiëntiedenken daarom onjuist en oneerlijk. De rechtvaardigheidsmissie is niet om zoveel mogelijk geluk, welzijn of gezondheid in de wereld te brengen. Het gaat niet om die berg maar om de mens. De inzet is om elk persoon zo goed mogelijk te voorzien van die vrijheden, kansen en middelen die zij nodig heeft om een goed leven te leiden, hoe dat goede leven er in haar ogen ook uit moge zien. Of in Rawls zijn eigen woorden: 

“Elk persoon bezit een onschendbaarheid die gebaseerd is op rechtvaardigheid en die zelfs de samenleving als geheel niet kan opheffen. Daarom ontkent rechtvaardigheid dat het verlies van vrijheid voor de een wordt rechtgezet door een groter goed dat door de ander wordt gedeeld. Het laat niet toe dat de offers die aan enkelen worden opgelegd worden gecompenseerd door de grotere voordelen die de velen genieten.”

Rawls de utilist en de impasse bij code zwart

Wat betekent dit allemaal nu voor de vraag of je bij code zwart een leeftijdsgrens mag hanteren? Het betekent dat het argument dat een leeftijdsgrens aanvaardbaar is omdat de schaarse middelen efficiënt worden gebruikt –de meeste levens worden gered– zonder verdere uitleg niet rechtvaardig is. Het gaat immers om de mens en niet de berg aan mensenlevens. Misschien is het efficiëntiedenken (gekoppeld aan het utilisme) wel aanvaardbaar als ethische overweging. Dat kan. Maar wat ethisch aanvaardbaar is, is niet zonder meer aanvaardbaar als rechtvaardigheidsoverweging. Wat goed is, is niet per se rechtvaardig. 

De efficiëntiedenker hoeft het uiteraard niet met Rawls eens te zijn. De achtergrondvoorwaarden voor het goede leven, hetgeen waar Rawls zich zo om bekommert, bestaan precies uit die voorwaarden die nodig zijn om een leven met voldoende welzijn te leiden. Wat kan er dan rechtvaardiger zijn, dan datgene dat het leven meerwaarde geeft –welzijn– te maximaliseren? Die berg van zojuist bestaat niet uit steen maar uit waardevolle mensenlevens. Maak die berg daarom zo groot mogelijk. 

Wat goed is, is niet per se rechtvaardig

Welzijnsmaximalisatie is ethisch goed en daarmee ook rechtvaardig, althans in de ogen van de utilist. En welzijnsmaximalisatie wordt het best gerealiseerd door jongeren die doorgaans minder lang gebruik hoeven te maken van schaarse medische middelen voorrang te geven bij code zwart. Een leeftijdsgrens is dus aanvaardbaar en zelfs rechtvaardig.

Of utilistische efficiëntie het best gerealiseerd kan worden aan de hand van een leeftijdsgrens is overigens discutabel. Welzijnsmaximalisatie koppelen aan leeftijd is op zijn best een aardige vuistregel. Het is ethische heuristiek. Zuiver utilistisch gezien is het mogelijk dat het overlijden van een oma, die opa en kinderen in groot verdriet achterlaat, zwaarder drukt op de welzijnscalculus dan de dood van een eenzame adolescente dolaard. 

Ik vermoed dat, koud-geteld, de meerwaarde van gezondheid en welzijn voor jongeren en hun naasten niet stelselmatig de minwaarde van het verlies van welzijn en gezondheid van de ouderen en hun naasten compenseert. Dat zal te vaak, en te veel, van geval tot geval, verschillen. De efficiëntiedenker maakt zich een beetje schuldig aan natte vinger utilisme.

Toch is er geen principiële basis om efficiëntie uit te sluiten. Het is maar net of je meer overtuigd bent van het Rawlsiaanse of utilistische verhaal (en er zijn overigens veel meer verhalen om uit te kiezen). Maar goed, bij code zwart zal er gekozen moeten worden. Hoe te kiezen als er voor zowel de Rawlsiaanse als de efficiëntie versie van rechtvaardigheid iets ze zeggen valt? 

Voorbij de impasse

Om deze impasse te omzeilen kom ik nog even terug op Rawls. Onder invloed van criticasters kantelt zijn denken over rechtvaardigheid. Eigenlijk, zo realiseert hij zich, zijn er meerdere perspectieven op rechtvaardigheid denkbaar. Of deftig gezegd, redelijke (ruwweg, acceptabel voor iedereen die zich onpartijdig opstelt) en rationele (ruwweg, consistente en doelgerichte) gedachtenprocessen begrenzen de mogelijke uitkomsten, maar binnen die grenzen zijn meerdere varianten van rechtvaardigheid aannemelijk. 

De efficiëntiedenker maakt zich een beetje schuldig aan natte vinger utilisme

Ruimte voor verschil –ook over rechtvaardigheid– hoort bij de moderne pluralistische samenleving. Daarom dienen niet de best beargumenteerde principes (al blijft dat wel van belang) maar de breedst gedragen principes van rechtvaardigheid hun weg te vinden naar de samenleving. Zo garandeer je dat in een samenleving, burgers als vrije en gelijkwaardige personen worden gezien en behandeld. Dat is het liberale hart van rechtvaardigheid.

Hoe rechtvaardig is de leeftijdsgrens? 

Wat overwegingen dus rechtvaardig maakt is niet alleen dat ze rationeel te verdedigen zijn maar vooral dat ze redelijk zijn. Anders gezegd, rechtvaardigheid gaat over principes die acceptabel zijn voor iedereen onder diens invloed. Als bij code zwart ouderen hun claim op schaarse IC-bedden volledig verliezen, dan is het maar zeer de vraag of het efficiëntieprincipe acceptabel voor hen is. Jongeren voorrang geven is één ding, maar efficiëntie vraagt om absolute voorrang. Het onderste uit de kan! Dat is nogal wat. 

Waarom niet bijvoorbeeld een inefficiënte voorrangsprincipe? Van elke tien beschikbare IC-bedden bestemd voor coronapatiënten gaan er acht naar de jongeren en twee naar de ouderen. Dit lijkt mij vanuit rechtvaardigheidsperspectief geen onredelijk of irrationeel alternatief. Zo erken je dat ouderen ook iets te verliezen hebben en vergroot je (ik speculeer) het draagvlak. Maar zelfs als we het onderste-uit-de-kan denken toelaten, dan zijn er nog steeds overwegingen om niet een absolute leeftijdsgrens te hanteren. 

Rechtvaardigheid gaat over principes die acceptabel zijn voor iedereen onder diens invloed

Om het draagvlak te vergroten en de lasten eerlijker te verdelen zou men bijvoorbeeld de code zwart richtlijn kunnen baseren op zowel het efficiëntieprincipe als het verantwoordelijkheidsprincipe en solidariteit. Het leeuwendeel van de ‘hosts’ die het coronavirus wereldwijd verspreid hebben zijn immers niet de zeventigplussers. Het zijn de vliegtuigen en niet (oneerbiedig gezegd) de rollators die van de epidemie een pandemie hebben gemaakt. Wellicht zouden we de verantwoordelijkheid voor verspreiding van het virus ook moeten terugzien in de code zwart richtlijn. 

Uit solidariteit zouden we bovendien, bij code zwart, plekken en professionals op de IC kunnen reserveren voor niet-efficiënte zorg, speciaal bestemd voor ouderen. Wat zou er op principiële basis in te brengen zijn tegen een voorstel waarin efficiëntie enigszins gemitigeerd wordt door verantwoordelijkheid voor de pandemie en solidariteit met de ouderen? Een harde leeftijdsgrens lijkt mij daarom niet rechtvaardig. Het hoeft niet zwart-wit, zelfs bij code zwart.

Fair innings en de leeftijdsgrens

Als laatste, nog wat gedachten over het fair innings argument. Om het geheugen op te frissen, het argument is dat iedereen die een aanzienlijk deel van zijn leven (70 tot 75 jaar in West-Europa) op een behoorlijke manier (in goede gezondheid en welzijn) heeft geleefd, zijn eerlijke deel wel heeft gehad. Personen die hun eerlijke deel niet hebben gehad, is een zeker onrecht aangedaan. Gewonnen levensjaren van personen die hun eerlijke deel nog niet hebben gehad wegen dus zwaarder dan de gewonnen levensjaren van de personen die hun eerlijke deel wel hebben gehad. 

Wat het argument sterk maakt is dat het aansluit bij de intuïtie die bij mensen (en juist ook ouderen, denk ik) leeft. Er lijkt iets te kloppen aan het voorrang geven aan jongeren op ouderen als we beiden niet kunnen redden. De oudere heeft meer kans gehad om te genieten van het leven. Dat gunnen we de jongere ook. Ook ik denk dat fair innings ertoe doen. Maar ik aarzel ook. 

Het hoeft niet zwart-wit, zelfs bij code zwart

Als de inzet is om naar genoten levensvoordeel te kijken, waarvoor leeftijd een aardige indicator is, dan lijkt het mij dat er meerdere maten nodig zijn om het gehele plaatje in beeld te krijgen; juist omdat er zoveel van afhangt van de beoordeling van dat plaatje. Doet, bijvoorbeeld, alleen leeftijd ertoe als we kijken naar de genoten fair innings van een vijfenzestigjarige bankdirecteur in relatie tot de genoten fair innings van eenenzeventigjarige timmerman? (Ik doe hier inderdaad een beroep op uw vermogen te stereotyperen.) Kunnen we werkelijk zonder aarzeling stellen dat de timmerman zijn eerlijke deel heeft gehad en hij daarom voorrang moet geven aan de bankdirecteur? Dat lijkt mij vreemd. 

Als leeftijd een aannemelijke benadering geeft voor de ‘lengte’ van de genoten fair innings, dan geven bijvoorbeeld gezondheid, werk en de sociaaleconomische klasse een belangrijke benadering voor de ‘breedte’ van de genoten fair innings. En met de gehele oppervlakte in zicht, is het klakkeloos om altijd de lengte te laten prevaleren boven de breedte. De eenenzeventigjarige covid-timmerman voorrang geven boven de vijfenzestigjarige covid-bankdirecteur, juist vanwege de minder genoten fair innings, is begrijpelijk, redelijk en daarom acceptabel.

Ook het fair innings argument leunt te veel op heuristiek

De bioethicus Norman Daniels stelt voor om niet een interpersoonlijke maar een intrapersoonlijke afweging te maken. Dus, zou de oude timmerman ook voorrang willen op het IC-bed als dat ten koste zou gaan van zijn jongere ik. Wel een vreemd voorstel omdat de vergelijking tussen de bankdirecteur en de timmerman –die ertoe doet– zo onder het tapijt geschoven wordt. Maar laten we ingaan op zijn voorstel. 

Daniels verleidt ons een beetje om te denken dat de oude timmerman voorrang geeft aan zijn jongere ik. Misschien is dat waar, maar is het altijd waar? Volgens mij niet. Als de timmerman pas na zijn pensioen van het leven kan genieten is het niet irrationeel om zijn oudere ik voorrang te geven. Deze redenering is consistent en doelgericht. Eigenlijk is het stellen dat de oudere ik altijd het IC-bed zou afstaan aan de jongere ik slechts een vuistregel. Ook het fair innings argument leunt te veel op heuristiek.

Tot slot

Ik begrijp dat het in tijden van crisis onhaalbaar is om schaarse medische middelen te verdelen op basis van zo zorgvuldig mogelijk geconstrueerd plaatjes van de ‘innings’ die de coronapatiënten hebben genoten. Rechtvaardigheid is traag en stroperig. Bovendien is leeftijd, zeker hoge leeftijd, altijd wel in meer of mindere mate een medische factor. Al is een bejaarde gezond, dan blijft het een gezonde bejaarde, met alle kwetsbaarheden die horen bij het bereiken van de hoge leeftijd. En misschien zijn verreweg de meeste ouderen solidair met het lot van de jongeren. 

De filosofische overpeinzingen van hierboven zijn dan vanuit praktisch oogpunt bezien wellicht tevergeefs en het hanteren van een leeftijdsgrens bij code zwart ligt dan voor de hand. Als de nood hoog is, dan hebben we misschien niets beters voorhanden dan medische en morele heuristiek, dit alles geef ik toe. Maar dan moeten we bij het vaststellen van de code zwart richtlijn en het eventueel hanteren van een leeftijdsgrens buitengewoon voorzichtig zijn met het verkleden van overwegingen van werkbaarheid als criteria van rechtvaardigheid.

En de weerbarstige timmerman declameert: 

“Do not go gentle into that good night, 

Old age should burn and rage at close of day;

Rage, rage against the dying of the light.”

(Dylan Thomas 1951)