Door Jilles Smids (Postdoctoraal onderzoeker, Technische Universiteit Eindhoven en Erasmus Medisch Centrum)

Door Catarina Dutilh Novaes (Hoogleraar, Vrije Universiteit Amsterdam)

Hoe de Noorse premier niet wachtte op de experts

Het kiezen van een COVID-19-aanpak is niet slechts een kwestie van het volgen van de experts, maar voluit politiek. 

De Noorse premier Erna Solberg heeft dat vanaf het begin goed begrepen. Aanvankelijk denkt het Noorse RIVM dat de pandemie zich als een influenzaepidemie zal verspreiden, totdat uiteindelijk zo’n 70 procent van de bevolking geïnfecteerd zal zijn, met groepsimmuniteit als gevolg. Maar dan ziet men dat China en andere Aziatische landen een strikte lockdown invoeren, en ook dat het virus veel besmettelijker en dodelijker blijkt dan een normaal influenzavirus, met bovendien steeds meer aanwijzingen voor asymptomatische besmetting. Terwijl de discussie onder experts over de juiste COVID-19-aanpak nog volop bezig is, neemt premier Solberg de regie en haar regering besluit om de virusuitbraak te controleren door op 12 maart uit voorzorg een lockdown af te kondigen.

Hoe anders ging het in Nederland, waar de regering het OMT, met daarin een leidende rol voor het RIVM, nauwgezet volgde. Premier Rutte heeft zelfs bij herhaling de adviezen van het OMT heilig verklaard. De vraag is dus hoe de regering zich tot experts dient te verhouden bij de keuze van een COVID-19-aanpak. 

Volgens ons is deze keuze voluit en noodzakelijk politiek en moreel van aard. Al direct in het begin moeten zoveel meer waarden afgewogen worden dan alleen gezondheid, zoals economie, vrijheid, en rechtvaardigheid. Met daarbij ook nog eens grote onzekerheden. We betogen dat alleen de regering, geïnformeerd door experts en gecontroleerd door het parlement, die afweging kan en mag maken. Afwijken van het OMT-advies is daarbij zeker niet uitgesloten, zoals gebeurde in Noorwegen.

Op 18 maart koos ons land voor een ‘mitigatie’-strategie — over wat dat is straks meer. Zoomen we in op die keuze en de manier waarop die tot stand kwam, dan komen we het nodige te weten over de rol van experts in het ondersteunen van de politiek. Wij trekken er drie lessen uit voor de toekomst.

1. Betrek vanaf het begin een breder scala aan experts

Inmiddels (vanaf eind juni 2020) adviseert het OMT een indamstrategie en dat advies is, zo lijkt het althans, door het kabinet overgenomen. Alle benodigde expertise en kennis om in te zien dat indammen grote voordelen heeft boven mitigatie was begin maart al aanwezig. Alleen was die expertise ten onrechte niet vanaf het begin vertegenwoordigd binnen het OMT en koos Nederland voor mitigatie.

Mitigatie betekent dat je de ziekte wilt uitsmeren over een langere tijd, om zo de gevolgen te verzachten. Denk daarbij met name aan het voorkomen van het overschrijden van de capaciteit van de zorg en de intensive care. Zoals Van Dissel en premier Rutte op 18 maart aan de Tweede Kamer uitlegden, was de bedoeling van dit beleid om het virus te laten circuleren onder minder kwetsbaren om zo gedeeltelijke groepsimmuniteit op te bouwen

Nu, om groepsimmuniteit op te bouwen, heb je per definitie een substantieel aantal besmettingen nodig. Indammen daarentegen betekent dat je het aantal besmettingen juist wil minimaliseren: je wilt elke opflakkering van het virus meteen uittrappen en de onderliggende veenbrand steeds verder doven. Het is dus ten onrechte dat vaak wordt gesuggereerd dat het verschil tussen indammen en mitigatie vooral semantisch is.

Al in het vroegste stadium, bij het kiezen van een strategie, zijn veel meer expertises nodig dan strikt medische

Veel experts hadden begin maart al sterke argumenten vóór indammen kunnen geven, maar ontbraken in het OMT, zoals we nu met vier voorbeelden laten zien. 

Ten eerste, wellicht de belangrijkste ontbrekende experts in de groep van negen vaste OMT-leden waren de veldepidemiologen, die ervaring hebben met precies de acute situaties van crisis in een epidemie/pandemie. Veldepidemiologen stellen dat indammen de standaard aanpak is voor elke epidemie. Ook toen de virusuitbraak de capaciteit van de GGD’s te boven ging, was het advies van veldepidemiologen als Arnold Bosman en Amrish Baidjoe om te blijven testen en traceren, om zo tenminste zicht op de virusverspreiding te houden. Intussen had men dan meteen in maart al de capaciteit van de GGD’s met man en macht kunnen versterken, om het virus zoveel mogelijk te onderdrukken.

Ten tweede ontbraken de economen, terwijl hun perspectief mogelijk zelfs doorslaggevend is. Al op 4 april pleitte gezondheidseconoom Xander Koolman voor de Zuid-Koreaanse aanpak van indammen door intensief testen, traceren en isoleren (zonder lockdown!) en liet zien dat die beter is voor zowel volksgezondheid als economie. Want zolang het virus rondwaart, is het consumentenvertrouwen laag. Twee kernwaarden wijzen hier dus dezelfde kant op. Wat ons betreft is dat een sleutelinzicht, omdat het discours lange tijd juist van een tegenstelling uitging.

De Zuid-Koreaanse aanpak, waarvan het succes begin maart al duidelijk was, brengt ons, ten derde, bij de culturele antropologie. Want vaak hebben we kunnen horen dat deze aanpak bij ons niet mogelijk zou zijn vanwege onze volksaard en ons hechten aan individuele vrijheid. Bij die redenering zette Zuid-Koreaspecialist Remko Breukers echter al op 18 maart grote vraagtekens: 

“Er wordt iets groots verricht op het Koreaanse schiereiland. Waarom zien we dat niet op een moment dat ook voor ons van letterlijk existentieel belang is?… [H]et is geen collectivisme of een of andere volksaard die Koreanen zo effectief maakt in de strijd tegen het coronavirus.”

Ten vierde, in het Verenigd Koninkrijk, dat ook lange tijd een mitigatiebeleid volgde, blijkt de sterfte onder etnische minderheden en groepen met een lagere sociaal economische status significant hoger. Elke expert volksgezondheid zou dit patroon ook voor Nederland hebben voorspeld, want helaas gaat het altijd zo. Ethici hadden verheldering kunnen geven bij de netelige rechtvaardigheidsproblemen die volgen uit de keuze voor mitigatie, maar bij indammen worden vermeden.

We zien dus dat al in het vroegste stadium, bij het kiezen van een strategie, veel meer expertises nodig zijn dan strikt medische. De reden daarvoor is fundamenteel: vooral bij die veelbepalende keuze van de strategie spelen naast volksgezondheid ook andere waarden een cruciale rol, zoals rechtvaardigheid, economie, solidariteit, vrijheid, en autonomie. De overwegingen rond die waarden zijn simpelweg niet alleen medisch van aard. Alleen door vanaf het begin een brede groep experts te betrekken kan per mogelijke strategie helder worden in hoeverre die waarden botsen of eerder parallel lopen. 

Vanaf eind april was in de Kamer en de media te horen dat de coronacrisis een nieuwe fase in ging, waarbij er extra soorten experts nodig waren. Dat idee is dus onjuist: brede expertise is al aan het begin van de crisis onmisbaar voor advies bij de keuze van de strategie, die voluit en noodzakelijk politiek van aard is.

2. Versterk de informatiepositie van de Tweede Kamer

Die vaststelling brengt ons bij de Tweede Kamer, die de taak heeft de strategiekeuze van de regering te controleren. Ook de parlementaire controle had veel beter gekund door een juiste rol van experts. 

Na de toespraak van premier Rutte op 16 maart, waarin hij uitlegde dat 60% van de Nederlanders het virus zou krijgen, ontstond veel maatschappelijke onrust. Dat leidde tijdens de technische briefing op 18 maart tot veel vragen van Kamerleden aan Jaap van Dissel. Die legde vervolgens uit dat de opbouw van groepsimmuniteit nooit volledig kan zijn en dat we daarom wachten op een vaccin. Uiteindelijk werd toch voor een mitigatiebeleid gekozen, met daarin een belangrijke rol voor een gedeeltelijke opbouw van groepsimmuniteit.

Laten we een gedachte-experiment doen. Stel dat Alex Friedrich, arts-microbioloog van de Rijksuniversiteit Groningen, uitgenodigd was om een second opinion te geven over de keuze van de regering. Hij zou zeggen: “Groepsimmuniteit kan nooit een infectiepreventiestrategie zijn. Er bestaat geen natuurlijke, gecontroleerde manier van groepsimmuniteit opbouwen. De enige veilige manier om dat te doen, is door middel van vaccinatie.” 

Experts kunnen onderling tot verschillende afwegingen komen

Wij vragen ons af of de Kamer dan wel met mitigatie ingestemd zou hebben. Immers, tussen de toespraak van Rutte op 16 maart, de bron van de grote ongerustheid, en het Kamerdebat op 18 maart is er aan de voorgestelde aanpak zelf niets veranderd. Want, zolang je verspreiding bewust toelaat vanwege het vermeende voordeel van de opbouw van groepsimmuniteit, en zolang er geen vaccin is, ben je feitelijk op weg naar de situatie dat minimaal 60% van de bevolking besmet raakt. En op een snel beschikbaar vaccin kunnen we beter niet rekenen. Een second opinion had dit op 18 maart al duidelijk kunnen maken.

Wij denken dat, ondanks de complexe materie, zo’n dialoog tussen experts weldegelijk prima te volgen zou zijn voor niet-experts zoals Kamerleden. Bovendien, die uitwisseling zou heel behulpzaam geweest zijn. Het blijkt namelijk dat experts onderling tot verschillende afwegingen kunnen komen, zeker over onderwerpen waar we nog heel weinig over weten, zoals dit nieuwe coronavirus. Alleen wanneer de Kamer verschillende experts en hun argumenten hoort, kan zij tot de zelfstandige afweging komen die haar kerntaak is.

In de NRC-reconstructie van 20 juni lazen we dat het Kamerdebat van 18 maart volkomen uit de hand dreigde te lopen:

“Vijftien Kamerleden willen spreken, vijf ministers moeten komen. Het parlement negeren kan niet: dan stel je de democratie buiten werking. Maar voor veel ministers en ambtenaren die vat op de crisis proberen te krijgen, voelt het toch als verspilde tijd.”

Van deze attitude schrikken wij: als er ooit parlementaire controle nodig was, dan wel op dat moment! Hier miskennen ministers en ambtenaren simpelweg hoezeer de keuze van een strategie politiek en moreel van aard is. Meer tijd dan de anderhalve dag tussen de toespraak op maandagavond 16 maart en het Kamerdebat op woensdag 18 maart had zonder problemen gecreëerd kunnen worden door in de tussentijd gewoon alles te doen wat nodig was om controle te krijgen over de epidemie, uit voorzorg. 

In de toekomst doet de Tweede Kamer er dan ook goed aan om bij zulke belangrijke keuzes meer tijd af te dwingen en bovendien haar informatiepositie te verbeteren door experts uit te nodigen die een second opinion kunnen geven. Alleen dan kan zij de regering echt controleren.

3. Maak discussies onder de experts openbaar

Er is nog een derde manier waarop de rol van experts verbeterd kan worden. Het is essentieel dat er openbare verslagen komen van de uitwisseling van argumenten tussen experts, desnoods geanonimiseerd. 

In NRC konden we de volgende schokkende onthulling lezen:

“Sommige OMT-leden zitten verbaasd voor de televisie. De drie scenario’s die Rutte schetst kennen ze. Maar een advies over groepsimmuniteit via besmettingen hebben ze helemaal niet gegeven. Laat staan dat er een hard besluit genomen is dat dit het pad is dat Nederland kiest.”

Als deze weergave klopt is dit ernstig. Waar premier Rutte zich telkens beriep op het ‘heilige’ OMT blijkt dat in werkelijkheid een selecte deelgroep van het OMT de strategie bepaalde. Dit terwijl er geen consensus bestaat over veel belangrijke wetenschappelijke aspecten van het nieuwe coronavirus.

Maar wie moeten we volgen als er veel verschil van inzicht bestaat onder wetenschappers? De situatie hier is aanzienlijk anders dan voor klimaatverandering bijvoorbeeld, waarover in de loop der jaren een sterke consensus is ontstaan onder wetenschappers. Over COVID-19 weten we nog heel weinig, en de relevante disciplines verschillen in hun methodes en ook conclusies. Vandaar dat ze allemaal betrokken moeten worden – zo stelt ook Devi Sridhar, hoogleraar Global Public Health in Edinburgh. 

Als de keuze voor mitigatie en groepsimmuniteit inderdaad een one-man-show is geweest, dan is dat diep te betreuren

Echter, uit de NRC-reconstructie bleek dat het besluit om voor groepsimmuniteit te gaan tot stand is gekomen tijdens een informele bijeenkomst op 15 maart in de ambtswoning van Rutte. Er zijn geen notulen van deze vergadering, en bovendien was Jaap van Dissel de enige wetenschapper aanwezig. Er was dus verder niemand die Van Dissel met zijn/haar eigen wetenschappelijke expertise kon tegenspreken of met alternatieven komen.

Als de keuze voor mitigatie en groepsimmuniteit inderdaad een one-man-show is geweest, dan is dat diep te betreuren. Zo’n keuzeproces moet voortaan echt beter, om bekende fenomenen zoals tunnelvisie te vermijden. Openbare verslagen van expert meetings zijn daarvoor cruciaal.

Conclusie: De moed van Erna Solberg

De Noorse premier Erna Solberg nam een besluit waar heel wat moed voor nodig was. Nam zij ook het juiste besluit? 

Volgens ons paste Erna Solberg volkomen terecht het voorzorgsbeginsel toe. Volgens dit beginsel is het gebrek aan zekere wetenschappelijke kennis bij een dreigende grote of onomkeerbare gezondheidsschade geen goede reden om te wachten met het nemen van passende maatregelen. Hoe gecompliceerd een rationele toepassing van dit principe ook is, bij zoveel aanwijzingen voor een potentieel onbeheersbare epidemie is het verstandig om de schade van een vroege lockdown te accepteren om zeker te zijn dat veel erger voorkomen kan worden. De Noorse premier valt dus te prijzen voor wat zij deed: de verantwoordelijkheid nemen die zij alleen had. 

‘Ben je soms viroloog?’

Daarbij was de Noorse aanpak trouwens ook weer geen uitzondering. Landen als Denemarken, Finland en IJsland kwamen op vergelijkbare wijze relatief goed uit de crisis. 

In Nederland, daarentegen, delegeerde premier Rutte deze uiterst politieke beslissingen aan de ‘experts’. (Hetzelfde deed Boris Johnson in het VK, zoals helder uiteengezet door Rory Stewart.) Onder het mom van ‘de wetenschap volgen’ heeft Rutte in feite zijn politieke verantwoordelijkheid geminimaliseerd. Sterker nog, ‘de wetenschap volgen’ kon zo gemakkelijk een retorische truc worden om welke vorm van kritiek dan ook te neutraliseren. ‘Ben je soms viroloog?’ werd vaak sarcastisch gevraagd aan degenen die het beleid van de regering durfden te bekritiseren.

De coronacrisis is nog lang niet voorbij. Het is dan ook essentieel dat wij snel van de gemaakte fouten leren. Voortaan en zeker ook bij een eventuele tweede golf, dient een brede groep experts de regering te informeren, waarbij hun adviezen openbaar zijn, inclusief het eventuele gebrek aan consensus. De Tweede Kamer ontkomt er niet aan ook zelf experts te raadplegen voor een second opinion. Alleen zo kan de regering zelfstandig haar politieke verantwoordelijkheid nemen, gecontroleerd door de Kamer.


Meer:

6 Comments

  1. Buitengewoon belangrijk dat we democratische controle verbeteren en lessen leren uit deze nieuwe soort crisis. Want de crisis is nog lang niet voorbij.
    Openbaarheid van besluitvorming is een hoeksteen en een tweede hoeksteen is tunnelvisie ontwijken.
    Buitengewoon goed stuk!

  2. Langzaam beginnen ook de analisten in te zien dat de regering gefaald heeft.
    Om te beginnen door zich totaal niet voor te bereiden op een pandemie, die weldegelijk keer op keer is voorspeld, door diezelfde experts, die ook niet voorbereid waren.
    Vervolgens heeft men veel te laat gereageerd, wat desastreus is bij een pandemie. Volledige gebrek aan kennis en regie bij het ministerie van volksgezondheid. Dat krijg je als er babbelaars aan het roer staan op cruciale vak ministeries.
    Ook heeft men onvoldoende willen leren van landen in de vroege fase met succesvolle strategieën. Men had zelfs geen informatie en inzicht hierover.
    De verantwoordelijkheid voor het beleid in handen leggen van het RIVM, was niet alleen een angstreactie, maar toonde ook gebrek aan leiderschap. De verkokering van experts en hun puur academische redenering, dat een probleem pas duidelijk is als alle feiten beschikbaar zijn, is een onwerkbare situatie in een pandemie. Een pandemie die zelfs nog begin maart werd ontkend door diezelfde experts. Wij kennen al eeuwen pandemieën en moeten weten hoe hiermee om te gaan. Niet deze regering en hun experts.
    Maar nog erger is dat de regering, en Rutte voorop, haar handen bij voorbaat in onschuld waste, door geen eigen integraal beleid te voeren maar een verkokerd experten beleid volgde, die continu achter de feiten aanhobbelde.
    Uiteraard weten de regering en de ambtenaren dat zij om financiële redenen een grootschalige voorbereiding op een pandemie hebben tegengehouden. Ook overmoed: “wij hebben de beste gezondheidszorg van de wereld”, is een misplaatste framing. De zorg is beleidsmatig immers curatiegericht en niet gericht op preventie. Daarvoor hebben wij geen geld (over) in de marktwerking van de zorg. Zo dom, als we nu zien hoeveel gebrek aan deze investering economisch en financieel kost, los van het enorme persoonlijk leed en het verlies aan mensenlevens.
    Nu probeerde men de problematiek op het heden te framen, met de redenering: wij zijn geen experts in iets wat ons zo maar overkomt, die nu moeten reageren op wat zich nu afspeelt.
    Het was bij verstandige mensen in februari als duidelijk dat juist de ouderen moesten worden beschermd door een firewall van maatregelen.
    Strikte veiligheids- en beschermingsprotocollen, beschermingsmiddelen, testen van alle werknemers en bewoners in de verpleeghuis- en thuiszorg zorg, quarantaine van zieke medewerkers en bewoners van verpleeghuizen en in de thuiszorg. Logistiek kon dit ook niet want men was in het geheel niet voorbereid. En de spullen die er kwamen gingen naar de ziekenhuizen.
    De focus van de experts en hun achterban in de ziekenhuizen en daarmee de volgende politiek, lag volledig op de ziekenhuizen, op de cure. De IC capaciteit stond centraal. Reguliere zorg moest worden afgeschaald, met enorme gevolgen voor de toekomst. Een capaciteit die jaren achtereen om kostenredenen sterk was teruggebracht.
    De infectiepreventie en care in verpleeghuizen en thuiszorg werden compleet vergeten. De achillespees in de zorg.
    Daar rommelde iedereen maar wat aan en werd de verantwoordelijkheid op het laagste niveau in de organisaties gelegd, bij de verzorgenden.
    Deze mensen kregen geen beschermende middelen en kregen geen regie, zoals al jaren in deze sector. Verpleeghuisbestuurders volgden slaafs de RIVM die geen oog had voor deze sectoren, tegen beter weten in. Nu proberen zij zich te verschuilen achter de regering en RIVM en daar de schuld te leggen van de grote aantallen doden en vele zieken daar.
    Huisartsen zorg viel stil. Het aantal indicaties voor ernstige ziektes nam sterk af. Ook een tijdbom.
    Van de zorgverzekeraars hebben we al maanden niets, maar dan ook niets gehoord. Zij zijn de zgn. regisseurs van de zorg. Zij hebben de sector volledig in de steek gelaten. Hun rol is m.i. uitgespeeld.
    Hun eerste reactie op de grote toename van de zorgkosten door corona was: wij betalen niets!
    Het aantal verpleeghuisbewoners is drastisch afgenomen door de hoge sterfte. Verpleeghuisbedden zijn nu over, een unicum in de verpleeghuiszorg. Daar zijn net zo veel doden te betreuren als de officiële statistieken aangeven buiten de verpleeghuizen en thuissituatie, maar worden niet geteld, geen systeem en zo houden we de aantallen lekker laag.
    Deze neoliberale regering heeft aan alle kanten gefaald.
    Marktwerking in de economie en de zorg stond centraal. Alles moest daarvoor wijken, vooral de burgers. We zien het in nog sterkere vorm in o.a. USA, UK, Brazilië, Wit Rusland, Rusland.
    Het is nu wel duidelijk, dat een neoliberale politiek met zijn verkrampte ideeën over marktwerking, zowel in de economie als de zorg volledig achterhaald zijn. Bedrijven die zich onderscheiden door onmaatschappelijk gedrag liggen nu aan het infuus van de belastingbetalers.
    Ook haar vertegenwoordigers in deze oude politiek zijn achterhaald. Ik pleit voor aftreden van de regering en vervroegde verkiezingen. De huidige oppositie moet het publiek eens duidelijk maken wat hier gebeurt is en aan de hand is.
    Voor de komende pandemieën hebben wij een nieuwe maatschappijgerichte politiek nodig, ook voor klimaat, milieu, en een betere verdeling van macht en geld. De EU heeft hierin m.i. een leidende rol. Nederland heeft een te kortzichtige politiek gekregen, die niet toekomstbestendig is.

  3. Met veel plezier en instemming gelezen: goede en mi terechte analyse, met daaruit voortkomende aanbevelingen: doen!
    Waarschuwing: gebruik deze analyse niet voor naming, blaming en shaming. Dat is in deze fase zinloos en contraproductief. ‘Barbertje moet hangen’ lost niets op. Er is door alle betrokkenen (experts en politici) met volle inzet en positieve intentie gehandeld, natuurlijk met de nodige oogkleppen, kokervisie, verkeerde politieke ideeën, maar niet malafide. Daarom onze observaties, ideeën, conclusies èn emoties (boosheid, frustratie) gebruiken om nu in deze fase samen te bepalen wat we vanaf nu anders en beter gaan doen. Daartoe dient ook de tussentijdse evaluatie door onafhankelijke experts.

    1. Bedankt Wim.
      Ik denk echter dat een scherp en fel debat nodig is voor de ferme hervorming, wellicht zelfs politieke aardverschuiving, die ik nodig acht. Met zoete broodjes alleen komen we er niet. Iedereen moet eens wakker worden uit die corona hypnose.

      1. Hypnose is een treffende typering! Maar in plaats van de koe in de kont kijken, kijk ik liever vooruit:
        We zien een stel koppige ezels die niet vooruit te trekken zijn: RIVM en de regering. Al maanden zitten we naar vlakke lijntjes te kijken, maar de 1.5 meter doctrine blijft heilig. Ingeven door de volgende gedachte: als ik nu als minister die 1.5 m zou opheffen, en er zou over een paar weken een miniem golfje van COVID doden ontstaan, dan moet ik hangen. Als ik niets doe en mij beroep op de volksgezondheid, kan niemand mij wat maken. Ik zie iedere parlementaire enquete met vertrouwen tegemoet: ik heb toch puur te goeder trouw gehandeld in het belang van de volksgezondheid!

  4. “Time is of the essence” Wie zich de oppervlakkigheid en de domheid van de kamervragen voor de geest haalt, was misschien wel liever overgeleverd aan Rutte, van Dissel en het OMT. Democratie werkt pas echt goed als volksvertegenwoordigers ook iets te melden hebben. En daarvoor hadden ze de tijd nodig om contra-expertise te mobiliseren en hun huiswerk te doen. De hele gang van zaken is ook een testimonium paupertatis m.b.t. de kwaliteit van hun functioneren

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *