Door Willem van der Deijl-Kloeg (Tilburg University)

Volgens antropoloog David Graeber (2013) komt in alle samenlevingen een onderscheid voor tussen twee vormen van waarde: enerzijds dingen die we kunnen verhandelen op basis van krediet of geld, anderzijds dingen die er echt toe doen: leven, liefde, gezondheid, vriendschap, etcetera. Tegenwoordig spreken we ook wel van economische waarde en intrinsieke waarde.

Hoewel in sommige vroege samenlevingen geld best gepaard kon gaan met echt belangrijke zaken – bruidsschatten bij huwelijken, bloedgeld bij moorden – begreep iedereen dat levens, liefde, en gezondheid niet echt uitgedrukt kunnen worden in economische waarde. Een bruidsschat is niet de prijs van een bruid, en bloedgeld is niet de prijs voor een mensenleven als je een moord hebt gepleegd, want dat zou absurd zijn.

Levens, gezondheid, en liefde zijn onbetaalbaar

Zulke overtuigingen zitten nog steeds diep verankerd in ons denken over levens, gezondheid, en economie. Debatten over de vraag of de prijs van levensreddende medicijnen te hoog kan zijn, of over de vraag of we organen mogen verhandelen, worden daarom ook snel emotioneel: levens, en gezondheid, zijn onbetaalbaar, en daarom is elke economische prijs voor een leven te laag.

Afwegingen maken

In discussies over corona werd de keuze om wel of niet voor bepaalde maatregelen te gaan vaak afgeschilderd als een keuze tussen economie en gezondheid, bijvoorbeeld toen er in de beginfasen van de pandemie voor werd gekozen om de eerste lockdown, en ook de steunpakketten, te verlengen. Bij zulke kwesties voelt de keuze voor economie al snel als de foute keuze. Levens, gezondheid, en liefde zijn immers onbetaalbaar, dus gezondheid inwisselen voor geld is altijd een foute keuze.

Deze houding zit diepgeworteld, maar is ook onhoudbaar. Of op z’n minst oneerlijk. Hoe oncomfortabel we het ook vinden, economische waarde is op veel plekken direct verbonden met levens, gezondheid, en liefde.

Neem bijvoorbeeld medisch onderzoek. In de afgelopen vijftien jaar steeg de overlevingskans van kanker elk jaar met een procent. Een bijzondere prestatie, maar wel eentje waar erg veel geld in is gaan zitten. Eentje die onder andere mogelijk is gemaakt door grote investeringen in farmaceutisch onderzoek. Omdat er in het westen relatief veel kanker voorkomt, wordt er veel onderzoek naar gedaan. Naar een ziekte als schistosomiasis, waar jaarlijks meer dan 200 miljoen mensen aan lijden en volgens sommige schattingen 200.000 aan doodgaan, en andere onbekendere (tropische) ziektes die veel slachtoffers maken in ontwikkelingslanden, wordt veel minder geld geïnvesteerd.

“Helaas, we gaan uw leven niet redden, we willen de zorgpremie niet verder laten stijgen”

Bovendien zorgt de marktwerking in de farmaceutische ontwikkeling voor dure medicijnen, waardoor zorgverzekeringscommissies niet om de vraag heen kunnen hoeveel geld een mensenleven waard is. Tegenwoordig is dit bedrag in Nederland in de regel €80.000 per gewonnen gezond levensjaar, wat ook betekent dat sommige dure medicijnen in ons land niet vergoed worden, ondanks dat ze wel levens kunnen redden.

Kille keuzes

Zulke keuzes voelen aan als obsceen. Sommige mensen in Nederland kopen auto’s voor drie ton; anderen wordt voor minder geld een levensreddend medicijn geweigerd. Wat vooral afschuw lijkt te wekken bij dit soort oordelen is de kilte ervan: “Helaas, een levensjaar van u is €80.000 waard, dus we gaan uw leven niet redden, ondanks dat het eigenlijk best mogelijk zou zijn. We willen de zorgpremie van mensen niet verder laten stijgen.” Als je bedenkt dat sommige dokters in maatschappen ook tonnen per jaar verdienen die (indirect) betaald worden uit dezelfde zorgpremies, lijkt het systeem verrot.

Een Nederlands levensjaar is ons kennelijk €80.000 waard, maar een Afrikaans leven nog geen €3.000

Tegelijkertijd zijn deze keuzes onvermijdelijk. Elk medicijn goedkeuren is ook een keuze, eentje die tot gevolg zal hebben dat de zorgkosten hard stijgen, en de toegang tot zorg onder druk komt te staan, zelfs als er maar beperkte gezondheidswinsten zijn.

Debatten over zorgkosten gaan dus eigenlijk altijd over keuzes tussen economische waarde en intrinsieke waarde. Als iemand zegt dat we de medische kosten moeten inperken, omdat de zorgpremie niet door mag stijgen, zegt hij eigenlijk dat het hebben van een paar tientjes per maand belangrijker is dan de gezondheid van sommige Nederlanders. Dit is misschien oncomfortabel, maar we komen niet om dit soort keuzes heen.

Kosten-efficiënt levens redden

Wat de keuzes wel expliciet maken is hoe eenkennig, nationalistisch, of zelfs racistisch wij zijn in hoeveel geld we een mensenleven waard vinden. De NGO The life you can save zoekt elk jaar uit op welke manier je het meest kosten-efficiënt een leven kan redden. Het antwoord: malarianetten kopen voor de armste gebieden in Afrika. Voor 3.000 euro koop je zo’n 150 netten, en red je statistisch één mensenleven. Dus niet een levensjaar, maar vele mensenjaren. Toch komen organisaties die malarianetten leveren elk jaar geld tekort. Een Nederlands levensjaar is ons kennelijk €80.000 waard, maar een Afrikaans leven nog geen €3.000.

Ditzelfde zagen we in het vaccinatie-graaien van westerse landen. Binnen no-time sloten rijke landen contracten over de levering van vaccinaties voor zichzelf af, terwijl er bijna niets naar de armere landen ging.

Hier kan een redelijke kosten-efficiëntieredenering achter zitten: coronamaatregelen zijn (economisch) kostbaarder in westerse landen dan in ontwikkelingslanden, omdat de economische productiviteit hoger is in westerse landen. Met het geld dat je bespaart door een lockdown in een westerse economie te voorkomen kan je misschien de gemiste economische waarde van wel vijf lockdowns in een ontwikkelingsland opvangen.

Eén lockdown in een westers land plus één in een ontwikkelingsland is dus veel duurder dan twee lockdowns in een ontwikkelingsland. Het zou ergens dus raar zijn voor een westers land om uit barmhartigheid de vaccins niet op te eisen maar naar ontwikkelingslanden te laten gaan – met ernstige economische schade in het westerse land als gevolg – terwijl het veel goedkoper zou zijn, en meer levens zou redden, als dit westerse land geld zou investeren in betere zorg in ontwikkelingslanden.

Het zou juist meer over geld moeten gaan

Dit laatste stapje is echter waar het misgaat in de meeste westerse landen. Nederland en België komen allebei niet aan de 0,7% van het BBP dat landen internationaal hebben afgesproken te besteden aan ontwikkelingshulp. Niets wijst erop dat dit tijdens de komende coalitieonderhandelingen zal verbeteren. En niets wijst erop dat de vruchten van kostenbesparing als gevolg van het massaal vaccineren en het opheffen van de lockdown naar niet-westerse landen zullen gaan.

Geld is belangrijk

Binnen de ethiek is het ethische belang van kosten-efficiëntie zeer controversieel, maar als we over dit ongemak heen stappen krijgen we wel zicht op een probleem. Impliciet kiezen we ervoor om relatief veel middelen toe te kennen aan kwetsbaren hier, maar we negeren velen elders op de wereld die onze hulp veel meer nodig hebben.

In reactie op dilemma’s over geld en het redden van levens zeggen veel mensen dat het minder over geld zou moeten gaan. Ik denk dat het juist meer over geld zou moeten gaan, maar vooral ook over wat we met dat geld willen en moeten doen.

Verder lezen

Graeber, D. (2013). Debt: the first 5000 years. Pinguin UK.

MacAskill, W. (2015). Doing good better: Effective altruism and a radical new way to make a difference. Guardian Faber Publishing.