Door Govert den Hartogh (Emeritus hoogleraar, Universiteit van Amsterdam)

In landen als China, de VS, Polen of Zuid-Afrika stort eens in de zoveel jaar een mijn in. Dat is geheel voorspelbaar, ook al weet niemand welke mijn de volgende keer aan de beurt is. In veel gevallen is de oorzaak dat redelijke veiligheidsmaatregelen niet in acht zijn genomen. Toch begrijpt iedereen dat er een bovengrens zit aan wat we van de betrokken ondernemers aan preventie mogen verwachten. En rampen komen ook voor als die bovengrens is bereikt.

Zodra er echter werkelijk een ramp plaatsvindt en een aantal mijnwerkers onder de grond vast komt te zitten, wordt van de betrokken ondernemers en de betrokken regering verwacht dat ze alles in het werk stellen om de levens van die mijnwerkers alsnog te redden. Dan geldt er opeens geen bovengrens meer.

De Rule of Rescue: prioriteit voor mensen met een gezicht

Het principe dat aan dit verschil in beoordeling ten grondslag ligt, wordt in de bioethiek de Rule of Rescue genoemd. Het is altijd onze topprioriteit om identificeerbare mensen uit onmiddellijk dreigend levensgevaar te redden. Ook als we een even groot of zelfs groter aantal mensen zouden kunnen redden waarvan de statistiek ons vertelt dat die op termijn bedreigd worden, maar die nu nog geen gezicht hebben. We accepteren het als onze topprioriteit per saldo meer mensenlevens kost.

We accepteren het als onze topprioriteit per saldo meer mensenlevens kost

Dit principe verklaart waarom de regering er tijdens de coronapandemie alles voor over had om een tekort aan bedden op de Intensive Care te voorkomen, terwijl het gezondheidsverlies als gevolg van daarvoor uitgestelde zorg volgens gezondheidseconomen aanzienlijk groter was. Om van het welzijnsverlies ten gevolge van de lockdowns nog maar te zwijgen.

Het principe verklaart ook waarom het maar niet lukt om te bezuinigen op zorg die op genezing gericht is, terwijl we veel meer gezondheidswinst zouden kunnen behalen als we hetzelfde bedrag aan preventie zouden uitgeven. Zodra een patiënt, liefst een kind, in levensgevaar komt doordat een geneesmiddel te duur is om in het verzekerde pakket op te nemen, ontstaat een enorme maatschappelijke druk om dat alsnog te doen. Ongeacht de prijs.

Is zo’n prioriteit niet irrationeel?

Volgens veel ethici is het prioriteit geven aan de levens van identificeerbare mensen irrationeel. Als er een morele plicht is om solidair te zijn met mensen in levensgevaar, geldt volgens hen dat je de nodige middelen zo efficiënt mogelijk moet besteden – en dus voor hetzelfde bedrag zoveel mogelijk levens moet redden.

Deze kritiek is niet alleen van toepassing op de Rule of Rescue, maar ook op andere vormen van partijdigheid. De aartsvader van het anarchisme en het utilisme, William Godwin, bespreekt in zijn Enquiry concerning Political Justice (1793) het dilemma dat zich voordoet als je uit een brandend huis maar één persoon kunt redden: aartsbisschop Fénelon (een door Godwin hooggeschat filosoof) of zijn kamermeid, die toevallig ook jouw vrouw, moeder of weldoenster is.

Volgens veel ethici is het prioriteit geven aan de levens van identificeerbare mensen irrationeel

Volgens Godwin is het een eis van “pure, unadulterated justice” om de filosoof te redden: “What magic is there in the pronoun ‘my’, to overturn the decisions of everlasting truth? My wife or my mother may be a fool or a prostitute, malicious, lying or dishonest. If they be, of what consequence is it that they are mine?” Als je in een positie bent om mensenlevens te redden, moet het er voor jou niet toe doen of de betrokkenen een gezicht hebben – en ook niet wat hun relatie tot jou is.

Ethiek en psychologie

Hoe moeten wij deze kritiek beoordelen? Die vraag brengt ons in diepe filosofische wateren. Waaraan ontlenen morele normen zoals de eis van solidariteit met mensen in levensgevaar überhaupt hun gezag? Volgens sommigen is het net zo waar en net zo zeker dat wij mensen in nood moeten helpen als dat morgen de zon opgaat of dat één en één twee is. Godwin noemt het een ‘everlasting truth’. Als wij uit Plato’s Grot zouden treden, zouden wij zien dat het zo is. Volgens Kantianen aan de andere kant zijn zulke normen eisen van ons verstand: iedereen die er onbevooroordeeld over nadenkt, moet het gezag van zulke normen erkennen. Beide theorieën accepteren niet dat we identificeerbare slachtoffers of onze eigen relaties voor laten gaan.

Volgens andere ethici zijn morele normen echter geworteld in onze natuur als sociale dieren die hun gedrag op elkaar moeten afstemmen. Het is een fundamenteel feit dat de nood van anderen ons niet koud laat. Maar minstens zo fundamenteel is het dat mensen met een gezicht en onze eigen kinderen ons meer aangaan dan statistische individuen.

Het is een fundamenteel feit dat de nood van anderen ons niet koud laat

Wie in staat is om het lot te laten beslissen of hij zijn eigen kinderen van de verdrinkingsdood zal redden of de hem onbekende kinderen van anderen, heeft een merkwaardig afstandelijke relatie tot zijn kinderen. Is iemand die zich zo in dienst kan stellen van een abstract beginsel wel in staat om hechte relaties aan te gaan? Er is daarom moreel niets op tegen dat ik speciale aandacht en zorg heb voor mensen die voor mij speciaal zijn. Er ligt inderdaad morele kracht in het woordje ‘mijn’.

Is de psychologie dan beslissend?

Hieruit volgt niet dat de gevoelens die een noodgeval op een concreet moment bij ons oproept beslissend zijn. Dan zouden wij immers nooit op onze reacties kunnen worden aangesproken. Juist voor sociale dieren is dat niet mogelijk: die moeten op de ‘juiste’ reacties kunnen rekenen. Daarom is het niet alleen een kwestie van psychologie wat de juiste reactie is, maar ook van redelijk nadenken en consensusgericht overleg.

Er ligt morele kracht in het woordje ‘mijn’

Als we het eens willen worden over de manier waarop we met elkaar omgaan, is het duidelijk dat niemand een uitzonderingspositie voor zichzelf kan claimen. Maar tegelijkertijd moeten daarbij andere elementaire feiten over menselijke wezens wel gerespecteerd worden.

Heeft deze opvatting politieke consequenties?

Een regering heeft geen vrouw, geen moeder en geen kinderen. Daarom telt voor een regering het levensgevaar voor iedere burger even zwaar. Betekent dat ook dat de identificeerbaarheid van de mensen in gevaar politiek irrelevant is? Dat lijkt me niet.

Vaak zijn het dezelfde mensen die voor iedereen ‘een gezicht’ hebben. Als een mijnwerker vastzit onder de grond of een kind een duur medicijn onthouden wordt, kunnen we een foto van hen op sociale media zetten en die foto’s spreken ons dan allemaal op dezelfde manier aan. Dat geldt ook voor de COVID-patiënt die op de IC geweigerd wordt. Het overheidsbeleid om Code Zwart in het ziekenhuis tegen vrijwel elke prijs te voorkomen, kon dan ook op aanzienlijke instemming onder de bevolking rekenen.

Daar komt nog het volgende bij. Als een COVID-patiënt in aanmerking komt voor opname op de IC, staat het vast dat hij zal sterven als hij niet opgenomen wordt. Maar de berekeningen van de aantallen levens die het uitstel van de zorg voor ‘niet-acute’ patiënten heeft gekost, zijn met veel onzekerheid omgeven: de totale sterfte was in Nederland in 2020 en 2021 toch niet veel hoger dan we op grond van onze kennis van het aantal aan COVID overleden patiënten zouden verwachten. Met betrekking tot de lange-termijngevolgen van de lockdowns is de onzekerheid nog veel groter.

Maar als we de behandeling van niet-acute patiënten steeds maar uitstellen, wordt de kans op aanzienlijke schade die deze patiënten lopen steeds maar groter – en de omvang van die schade ook. Dan komt er toch een moment waarop die patiënten zich terecht afvragen of zij nog wel meetellen.

Ook al schuiven we de Rule of Rescue niet als irrationeel terzijde; een bovengrens aan wat een levensreddend medicijn mag kosten is onontkoombaar. De manier waarop wij nu op schrijnende gevallen reageren, geeft de farmaceutische industrie alleen maar een vrijbrief voor morele chantage.

Portret door Laura Y.

Verder lezen

Over enkele maanden publiceert het Centrum voor Ethiek en Gezondheid het signalement Code Rood over de verdeling van schaarse medische zorg ten tijde van een pandemie. In dat signalement wordt ook de Rule of Rescue besproken.

Voor het argument dat het beleid tijdens de pandemie per gered levensjaar veel te veel gekost heeft, zie bijv. het afscheidscollege van Johan Mackenbach (23 oktober 2020).

Het meest geciteerde artikel over de Rule of Rescue is: John McKie, Jeff Richardson, “The Rule of Rescue”, Social Science and Medicine 56 (2003), 2407–2419. (Niet eenvoudig)