Worstelen met de ambiguïteit van het zelf

De afgelopen jaren werd zelfmanagement een sleutelbegrip in de geestelijke gezondheidszorg. Maar het begrip roept ook de nodige vragen op: Wie is bijvoorbeeld dat ‘zelf’ dat gemanaged moet worden? Of: als er een psychische stoornis bij je wordt geconstateerd, wat doet dat met het beeld dat je van dat zelf hebt? Roy Dings schreef er een filosofisch proefschrift over, met de voeten in de psychiatrische klei.

Zelfmanagement is een cruciaal begrip geworden in de geestelijke gezondheidszorg. Maar waar dat ‘zelf’ uit dat concept op slaat, is nogal vaag. In de eerste plaats worden patiënten meer dan vroeger geacht de symptomen van hun aandoening te monitoren. Bijvoorbeeld door een bepaald dieet te volgen, om ervoor te zorgen dat hun medicatie beter aanslaat. Of door te gaan hardlopen om te voorkomen dat de depressie weer toeslaat. Het gaat hier dus om management door jezelf.

Maar er is nog een andere betekenis van zelfmanagement, als management van je ‘zelf’. Vaak komen patiënten met vragen als: ‘Ben ik het of komt het door mijn ziekte?’ of ‘Wie ben ik eigenlijk?’ Ze worstelen met het beeld dat ze van zichzelf hebben. Dat is ambigu.

Mijn proefschrift gaat vooral over deze tweede betekenis van zelf-management. Hiervoor baseer ik mij op onder meer op het werk van de Amerikaanse psychiater en filosoof John Sadler (1956). Hij introduceerde het begrip ‘self-illness’. Volgens hem kunnen patiënten pas beter worden als ze weten hoe ze zichzelf tot hun ziekte moeten verhouden.

Intern of extern

In de media lees ik regelmatig berichten over het ‘zelf’ van mensen met een psychische stoornis. Het gaat dan bijvoorbeeld over de vraag: ‘Is iemand met dementie nog dezelfde persoon als vroeger?’ Haast in een reflex wordt er meteen een neurowetenschapper of psycholoog bij gehaald, terwijl de expertise voor deze conceptuele en existentiële problemen bij de filosofie ligt – en overigens ook bij andere geesteswetenschappen.

Om een licht te werpen op de ambiguïteit van het zelf, ga ik uit van een gangbaar onderscheid in de filosofie: ‘internaliteit’ versus ‘externaliteit’. In het eerste geval voelt een handeling aan alsof die voortvloeit uit jezelf, in het tweede alsof er een externe kracht is die jou ertoe dwingt. Ik voeg daar een tussencategorie aan toe, waarbij iemand de oorzaak als ambigu ervaart. Die ervaring heeft iedereen, niet alleen mensen met een psychische aandoening.

Het zelf wordt vaak als minder consistent ervaren dan filosofen geneigd zijn te denken.

In het dagelijks leven vinden we het meestal niet zo’n punt als bijvoorbeeld onze partner vraagt om iets te doen. Dat morrelt niet meteen aan je zelfbeeld. Je echtgenoot hoort gewoon een beetje bij wie je zelf bent. Maar stel je voor dat je in scheiding ligt en je – op dat moment nog wettelijke – partner vraagt of je bijvoorbeeld een boodschap voor hem of haar wilt halen. De kans is groot dat je je afvraagt waarom je dat nog voor hem zou doen. Wie ben je eigenlijk nog van die man? Niet alleen bij life events zoals een echtscheiding, verliefdheid, ontslag of pensionering, maar ook in het geval van een psychiatrische diagnose worden ervaringen van zelf-ambiguïteit vaak als problematisch ervaren.

Zijn of hebben

Zowel patiënten als clinici geven aan dat zelf-ambiguïteit complex is. Neem bijvoorbeeld autisme. Hulpverleners zeggen vaak tegen een patiënt: ‘Je bent geen autist, je hebt autisme.’ Dat is onder meer ingegeven door hun wens om mensen met een psychische aandoening niet met een schuldgevoel of stigma op te zadelen. Terwijl uit empirisch onderzoek blijkt dat veel patiënten liever over zichzelf zeggen: ‘ik ben een autist’. Voor hen is het een way of being. Althans, ze identificeren zich met sommige symptomen zoals diepgaande interesses. Andere symptomen, bijvoorbeeld moeite om prikkels te verwerken, ervaren ze wel als van buitenaf komend. Dat samengaan van externaliteit en internaliteit hoeft geen probleem te zijn zolang je autisme niet als een ding ervaart, maar als een heterogeen verschijnsel.

Dat laatste zie je ook terug in vergelijkbare – op zich goed bedoelde – opmerkingen van clinici zoals: ‘Je valt niet samen met je depressie’, ‘Je bent geen schizofreen, je hebt schizofrenie.’ Zij verraden de neiging om een aandoening te reïficeren. De stoornis wordt dan opgevat als een op zichzelf bestaand ding dat een aantal symptomen veroorzaakt, in plaats van een verzameling van symptomen. Reïficatie maakt het leren omgaan met zelf-ambiguïteit onnodig ingewikkeld. Mensen gaan zich dan bijvoorbeeld afvragen of hun aandoening veroorzaakt is door henzelf. Ze kunnen zich schuldig voelen voor het feit dat ze depressief of angstig zijn. Of, omgekeerd, ze gaan denken dat hun zelf het resultaat van de aandoening is. Bij alles wat ze denken, voelen of doen, vragen ze zich af of dat door hun stoornis komt.

Filosofen zijn getraind om dit soort conceptuele verwarringen te verhelderen. Als je hen betrekt bij gesprekken met patiënten, familieleden, clinici en beleidsmakers, leidt dat hopelijk tot minder spraakverwarring.

Van deze gesprekspartners kan de filosofie overigens ook veel leren. Bijvoorbeeld dat mensen het zelf vaak als minder consistent ervaren dan filosofen op grond van logica en ratio meestal denken. En dat het zelf niet alleen een interessante theoretische puzzel is, maar voor sommige mensen een existentieel probleem. Het uiteindelijke doel van de filosofie mag niet de ontwikkeling van een perfecte theorie zijn waar uiteindelijk niemand wat aan heeft. Mijn advies is dan ook: stap uit je ivoren toren en sluit aan bij ‘echte’ problemen.

Roy Dings twijfelde aanvankelijk of hij psychologie of filosofie zou studeren. Het werd uiteindelijk filosofie. Zowel voor zijn bachelor als voor zijn master slaagde hij cum laude aan de Radboud Universiteit, met veel bijvakken in de psychologie. Daarna werd hij aio aan dezelfde universiteit in het kader van het NWO-project Management of the Self: a Humanities Approach to Self-Management in Psychiatry and Psychosomatic Medicine.
Vanaf 1 september 2019 doet hij een postdoc naar narrativiteit, belichaming en autobiografisch geheugen aan de Universiteit van Bochum.

Verder lezen

Roy Dings, Not Being oneself? Self-ambiguity in the context of mental disorder?, Radboud Universiteit, najaar 2019.