Door David Brouwer (Amsterdam UMC)

Kirilov – een personage in Dostojevski’s roman Duivels – besluit zich te suïcideren en geeft de volgende reden: “God is onmisbaar, daarom moet hij er zijn. […] Alleen, ik weet dat hij niet bestaat, onmogelijk. […] Begrijp jij dan niet dat iemand met twee zulke tegengestelde meningen niet in leven kan blijven?’’ Kirilov formuleert zo een mogelijke oplossing voor wat Albert Camus in De Mythe van Sisyphus het enige serieuze filosofische probleem noemt: oordelen of het leven wel of niet de moeite waard is. Camus schrijft dat dit probleem iedereen confronteert. Vooral wanneer je je nadrukkelijk bewust wordt van je eigen bestaan, bijvoorbeeld wanneer je stilstaat bij de dagelijkse routine. Kirilov weegt de eigenschappen van zijn bestaan en maakt een existentiële keuze om zijn leven te beëindigen.

Als arts op de afdeling psychiatrie kom ik haast dagelijks in aanraking met suïcidaliteit. Ik praat met mensen die denken aan suïcide, mensen die daar plannen voor maken of mensen na een suïcidepoging. Wij, artsen in het ziekenhuis, bekijken suïcidaliteit dan als uiting van psychiatrische problematiek. Als iets dat we moeten verklaren en behandelen. Suïcidaliteit als symptoom. Maar is suïcidaliteit wel per definitie een psychiatrisch symptoom, of kan het ook (zoals Kirilov) een existentiële overweging zijn?

Een psychiatrisch symptoom

Laat me vooropstellen dat ik niet – zoals psychiater Thomas Szasz – beargumenteer dat suïcidaliteit en psychiatrie volledig los van elkaar staan. Dat is niet zo. Grofweg 90% van de mensen die overlijdt aan suïcide heeft op het moment van overlijden een psychiatrische stoornis, zoals een depressie of een psychose. Een stoornis behoeft behandeling. Wat ik wil weten is of we met onze professionele blik van suïcidaliteit-als-symptoom iets over het hoofd zien. Iets dat voor patiënten van existentieel belang is. Moet suïcidaliteit ook buiten een psychiatrische context begrepen worden?

Kirilov mag niet kiezen of hij het leven de moeite waard vindt

Stel nu dat Kirilov na een verkeersongeluk op een spoedeisende hulp in Nederland belandt. Daar vermeldt hij op naïeve wijze zijn suïcideplan, zoals hij geregeld doet in Duivels. Hij heeft een revolver gekocht waarmee hij diezelfde avond zijn leven wil beëindigen. De behandelende arts schrikt en belt direct de dienstdoende psychiater voor een suïcidaliteitsbeoordeling. Zolang Kirilov met overtuiging vasthoudt aan zijn plan zal de psychiater het suïciderisico als ernstig verhoogd inschatten. De psychiater zal Kirilov niet naar huis laten gaan, indien nodig met gebruik van dwang.

Zo verwerpt de psychiatrie in Nederland de louter existentiële keuze voor suïcide die Camus beschrijft. Suïcidaliteit wordt in een psychiatrische context begrepen. Kirilov mag niet kiezen of hij het leven de moeite waard vindt en zijn oordeel omzetten in een handeling.

Euthanasie

In sommige gevallen mag je wel oordelen of het leven de moeite waard is, en kan het oordeel in een handeling worden omgezet. Bijvoorbeeld bij euthanasie. Wanneer aan bepaalde criteria (de zorgvuldigheidseisen) wordt voldaan, kan een arts op verzoek iemands leven beëindigen. In de context van euthanasie is er een duidelijke ontwikkeling richting meer zelfbeschikking over het levenseinde. Euthanasie is toelaatbaar binnen een steeds ruimere bandbreedte, bijvoorbeeld voor mensen met een psychiatrische stoornis. Meer mensen vragen om euthanasie en meer mensen krijgen euthanasie.

We accepteren dus dat een mens kan besluiten om niet meer verder te leven. Bij euthanasie-aanvragen die aan de zorgvuldigheidseisen voldoen, beschouwen we de wens om te overlijden niet als een psychiatrisch symptoom, maar eerder als een existentiële overweging. Iemand weegt de verschillende onderdelen van diens bestaan en komt tot een conclusie. Deze overweging lijkt op het enige serieuze filosofische probleem van Camus: oordelen of je leven (nog) de moeite waard is.

Een belangrijk verschil tussen euthanasie en suïcide zit in de mate van externe controle. Bij euthanasie beoordelen artsen het verzoek om te overlijden door de zorgvuldigheidseisen te toetsen. Zo wordt een euthanasieverzoek afgewezen wanneer er een redelijke andere oplossing bestaat voor iemands lijden of wanneer iemands wens om te overlijden niet weloverwogen is. Daarnaast dragen artsen zorg voor de uitvoering. Die controle ontbreekt bij suïcidaliteit. Suïcidepogingen gebeuren vaak in een opwelling en hebben grote gevolgen voor de omgeving.

Suïcidaliteit hoeft niet per definitie een psychiatrisch symptoom te zijn

Ondanks dit grote praktische verschil toont de vergelijking tussen euthanasie en suïcide wel een fundamentele overeenkomst: de wens om te overlijden. Je zou kunnen tegenwerpen dat die wens er in beide groepen wel erg verschillend uitziet. Suïcide is bijvoorbeeld vaak impulsief; euthanasie sluit impulsiviteit uit. Dat is waar. Toch kunnen we niet zeggen dat de wens om te overlijden in beide groepen volledig anders is, alsof het om twee volledig aparte typen wensen gaat. Het hoge aantal suïcides tijdens euthanasieverzoeken met een lange wachttijd, of na afgewezen euthanasieverzoeken, laat zien dat beide in elkaars verlengde kunnen liggen.

Zelfgekozen levenseinde

Als we de wens om te overlijden bij goedgekeurde euthanasieverzoeken begrijpen als het resultaat van een existentiële overweging, en niet per definitie als een psychiatrisch symptoom, moeten we ook erkennen dat dat bij suïcidaliteit zo kan zijn.

Door een vergelijking met euthanasie heb ik willen laten zien dat suïcidaliteit ook als existentiële overweging begrepen kan worden. Suïcidaliteit hoeft dus niet per definitie een psychiatrisch symptoom te zijn – ook al wordt daar in de praktijk vaak wel naar gehandeld. Goed. Wat maakt dat uit? Een existentieel perspectief zou iets toe kunnen voegen aan de manier waarop de psychiatrie mensen met suïcidaliteit begrijpt. Zonder dat het iets afdoet aan de noodzaak van psychiatrische behandeling, of het belang van suïcidepreventie.

Een gesprek over suïcidaliteit vanuit existentieel perspectief zou bijvoorbeeld iets bij kunnen dragen aan het gesprek over euthanasie bij mensen met een psychiatrische stoornis. Dat laatste is een van de meest actuele en complexe vraagstukken binnen de psychiatrie. Ik zou zeggen dat beide gesprekken – over euthanasie en over suïcidaliteit – in elkaars verlengde liggen. Dat beide elkaar kunnen aanvullen. Hoe denken we als maatschappij, als psychiatrie, over mensen die niet meer willen leven? Hoe denken we over Kirilov?

Denk jij aan zelfdoding? Neem 24/7 gratis en anoniem contact op met 113 Zelfmoordpreventie via 0800-0113 of chat op 113.nl.

David Brouwer is als arts verbonden aan het Amsterdam UMC, afdeling psychiatrie, en behaalde een bachelor in filosofie (UvA).

Illustratie door Cato Benschop.

Verder lezen

Camus, Albert. De Mythe van Sisyphus. IJzer, Utrecht, 2019.

Szasz, Thomas. The ethics of suicide. In: Ethical Issues in Death and Dying. Columbia University Press, 1977. pp. 374-386.