Door Fleur Jongepier (Universitair Docent Radboud Universiteit Nijmegen)

Door Karin Jongsma (Universitair docent Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Collega’s Marcel Verweij en Roland Pierik gooiden eind vorige week een fikse knuppel in het hoenderhok op de opiniepagina van de Volkskrant. In geval van schaarste op de intensive care moeten jongere coronapatiënten voorrang krijgen, stelden zij. Sommige lezers vatten dit op als zijnde “het” ethische standpunt. Was het dat ook? 

Kennelijk is het pleidooi al praktijk

Niet per se. Wij maken ons zorgen, precies als ethici, zowel om de inhoud van het stuk maar vooral ook over de vraag wat de juist plek en wat het juiste moment is om op de opiniepagina van een landelijke krant precaire morele overwegingen te publiceren.

Geen tijd voor trage vragen

Verweij en Pierik onderbouwen hun standpunt met twee argumenten. Ten eerste: jongeren worden sneller beter, dus wanneer we prioriteit geven aan jongeren redden we meer levens. De auteurs beroepen zich hierbij op de recente richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. 

Wat opvalt: de ethiek wordt hier dus ironisch genoeg gerechtvaardigd aan de hand van al bestaande protocollen. Dit stelt de vraag op scherp waarom ethici zich nu moeten mengen in het debat. Kennelijk is het pleidooi al praktijk. Maar er wordt nog een tweede argument gegeven, dat een stuk controversiëler is, namelijk dat het overlijden van een jong iemand een “veel groter verlies” behelst dan het overlijden van een ouder iemand. Immers, zo schrijven Verweij en Pierik, een 80-jarige heeft al “mogelijkheden gehad om hun leven te leven”. Dit is geen onbekend standpunt binnen de ethiek, maar daarmee niet oncontroversieel (ook niet onder ethici). Maar zelfs als je dat standpunt voor lief neemt moeten we ons afvragen of nu het juiste moment is om die te verdedigen.

Het Solidariteitsmes 

In hun recente BNI stuk lichten Verweij en Pierik toe dat ze het Volkskrant stuk hebben ingezonden onder andere vanwege solidariteit met artsen: “Het is een bijna ondraaglijke verantwoordelijkheid om keuzen te moeten maken wie wel, en wie niet een kans op overleving geboden wordt. Solidariteit houdt in dat we de lasten van de crisis zoveel mogelijk gezamenlijk dragen”. Dit solidariteitsargument is krachtig, en het is in zekere zin mooi om stevig achter de artsen te staan die nu onmogelijke beslissingen moeten maken en te zeggen: je doet het goed, je keuzes zijn ethisch te rechtvaardigen

Toch is het maar de vraag of artsen nu wel zitten te wachten op de rechtvaardiging of steuntje in de rug van ethici. Bovengenoemde rechtvaardigingsdialogen zijn niet per se als zodanig problematisch, maar ze zijn nu niet bijzonder functioneel. Het is voor artsen niet direct wenselijk om nu in de ‘deliberatieve’, ethische modus te schieten. Dat kan vertragen of tot verwarring leiden. De training en morele theorie hebben artsen al gehad, nu moet gehandeld worden. 

Verweij en Pierik schrijven: “Voor ons als ethici is de vraag wiens leven gered moet worden natuurlijk een interessant dilemma dat we in onderwijs en in artikelen vaak bespreken”. We begrijpen de behoefte om te delen hoe in de toegepaste ethiek wordt nagedacht over dit soort vraagstukken. En inderdaad, dit soort voorbeelden van triage beslissingen worden veelvuldig gebruikt in het onderwijs als gedachte-experiment. Maar triage in het echte leven is andere koek dan triage als gedachte-experiment. Dit is in goede handen bij intensivisten, en het zou hen juist kunnen steunen het morele vraagstuk nu precies niet op tafel te leggen. En nog een praktisch punt: artsen hebben nu helemaal geen tijd om opiniepagina’s te lezen, dus het is maar de vraag of je ze kan bereiken, als je het al zou willen.

Bovendien, het solidariteitsmes snijdt in dit geval aan twee kanten. Het is begrijpelijk dat veel personen zijn geschrokken van het stuk. Het was bovendien goed te voorzien dat vooral bij ouderen, niet fitte personen of personen met een beperking vooral de boodschap bleef hangen dat hun leven minder waard zou zijn dan dat van anderen.  

Het is maar de vraag of artsen nu wel zitten te wachten op de rechtvaardiging of steuntje in de rug van ethici

Natuurlijk, dit was niet de expliciete boodschap van het stuk. In de taalfilosofie bestaat echter een nuttig onderscheid tussen “zeggen” (saying) en “overbrengen” (conveying). Je kunt iets expliciet zeggen, maar je kunt ook (al dan niet intentioneel) een impliciete boodschap overbrengen. Het stuk bevatte expliciete stellingen als dat het overlijden voor een twintiger een “veel groter verlies” is dan voor ouderen omdat die laatste groep meer “mogelijkheden” hebben gehad “om hun leven te leven”. Dat sommige niet gezonde, oudere, kwetsbare lezers hieruit bepaalde morele boodschappen hebben opgevat die er niet expliciet in stonden, is begrijpelijk. En was te voorkomen.

Een andere mogelijke onbedoelde boodschap van het Volkskrant stuk is dat het genoemde prioriteitsprincipe die Verweij en Pierik verdedigen zou kunnen worden opgevat als een bona fide of ‘mooi’ ethisch principe. Wat cruciaal is om te blijven benadrukken is dat triage op de intensive care in crisissituaties voorbeelden zijn van tragiek. Tragiek vormt een uitdaging op zowat alle morele theorieën en principes (zie ook dit stuk van Schaubroeck op BNI en deze blog van John Danaher).

Morele theorieën, gedachtes en principes (zoals rechtvaardigheid, menselijke waardigheid, non-discriminatie, etcetera) beschouwen we normaliter als ‘mooi’ of ‘krachtig’ of als dingen waar we trots of volmondig achter kunnen staan. Maar in tragische situaties werkt dit anders. Wanneer een jonger persoon voorrang krijgt en een ouder iemand als gevolg daarvan sterft, zeggen we niet dat die keuze en het principe erachter mooi of krachtig was. Het is het minst van twee onbeschrijflijke kwaden; het is een tragische keuze. Daar zijn de auteurs zich van bewust, maar alleen het publiceren van dat principe kan aan sommige lezers niettemin een andere boodschap overbrengen. Het kan de suggestie wekken dat het “acceptabel” is om kwetsbaren op te offeren om jongere mensen te redden. Dat is het niet.

Gezien het oorspronkelijke stuk zijn doelpubliek (artsen) vermoedelijk voorbijschiet, en een ander significant publiek (burgers) mogelijk schade aan het stuk heeft ondervonden, was het wellicht beter het stuk nu niet te schrijven of te plaatsen. Precies om solidariteitsredenen.

Een democratisch gesprek

Verweij en Pierik dragen democratische legitimiteit, ofwel de noodzaak om maatschappelijke debat te voeren, aan als tweede argument om het stuk te plaatsen. Over het nut van maatschappelijk debat zijn we het uiteraard eens. Wat ontbreekt is een overtuigende reden waarom we dat debat juist nu moeten voeren. 

Tragiek vormt een uitdaging op zowat alle morele theorieën en principes

Ten eerste zijn er immers de door Pierik en Verweij genoemde protocollen. Zoals ze zelf ook aangeven zal hun stuk “in de praktijk … nauwelijks tot andere keuzen leiden dan die de intensivisten nu al zelf maken”. Waarom dan toch nu de discussie aan gaan? Laten we vooral niet wanneer alles op z’n kop staat ook nog de protocollen in twijfel gaan brengen (wat precies ook kan gebeuren juist door ze te verdedigen).

Een tweede argument om het maatschappelijk debat nu niet te voeren: de gemoederen lopen hoog op en is er veel onrust, angst, onbegrip en onzekerheid en ook op de opiniepagina’s is schaarste (op weblogs gelukkig niet). Op dit moment is er, voor zover wij kunnen inschatten, met name behoefte aan stukken over hoe we concreet moeten handelen in het dagelijks leven (mogen we wandelen of toch beter van niet?) of wat we bijvoorbeeld moeten doen als iemand in ons huis ziek wordt.

Voor de duidelijkheid: ook voor ethici is er wel degelijk genoeg constructief werk te verrichten. Ethici zouden kunnen ingaan op vragen over de cultuur van ‘shaming’ en vijandigheid die nu ontstaat; wat het verschil is tussen alleen zijn en eenzaamheid; hoe privacy tegen veiligheid dient te worden afgewogen in deze situatie, wat we moeten denken van bedrijven als Philips die nu gaan over de vraag wie beademingsapparatuur krijgt en wie niet; hoe om te gaan met digitaal sociaal contact (en medische consulten) en hoe dit (niet) verschilt van face to face afspreken.

Tot slot: de invloed van maatschappelijk debat (inclusief bijdragen van experts) op de praktijk is niet direct, maar doorgaans complex, indirect en traag. Veel burgers hebben vermoedelijk, met kinderen die met chocopasta-besmeerde gezichten tentenkampen bouwend naast hun thuiswerkbureau waar de kat de hele tijd over het toetsenbord loopt, ook wel even andere dingen aan hun hoofd dan nadenken over de morele rechtvaardiging van impliciete ethische principes op de intensive care. Dit zijn geen ideale condities voor een maatschappelijk debat over principes wie artsen moeten redden in gevallen van leven en dood. 

Laten we vooral niet wanneer alles op z’n kop staat ook nog de protocollen in twijfel gaan brengen

We zouden dus juist op basis van het argument van democratische legitimiteit moeten zeggen: voer dit debat niet nu.

De taak van een ethicus in tijden van crisis

Maar een ethicus “zit hier toch op”? Het is toch zijn of haar taak om ook pijnlijke morele principes en overwegingen publiekelijk te bespreken, ook in crisissituaties? We realiseren ons dat ons standpunt tamelijk controversieel is, toch zouden wij willen zeggen: nee, niet per se.

Ja, het is de taak van ethici om te reflecteren op ethische uitdagingen en op problemen in de samenleving. Ook is het hun taak waar mogelijk expertise te delen wanneer artsen crisis training krijgen en triage beslissingen leren te nemen. Maar een ethicus moet niet alleen maar kennis delen over hoe in de toegepaste ethiek wordt nagedacht over bepaalde principes, zoals prioriteit, kwaliteit of relatieve lengtes van levens. De taak is ook om mee te wegen wat het expliciteren en verdedigen van bepaalde morele principes, in de hoedanigheid van expert, teweeg kan brengen bij mensen. Inclusief onbedoelde boodschappen. 

We moeten nu vertrouwen op de expertise – en daarmee bedoelen we vooral ook morele expertise – van artsen die beslissingen moeten maken op de intensive care

De hamvraag is dus of dit allemaal nu moet. Wij vinden van niet. Om die redenen hebben wij zelf een 600-woorden versie van dit artikel uiteindelijk precies niet als reactie naar de Volkskrant opgestuurd. We zouden ons schuldig maken aan onze eigen kritiek. Dat doen we nu nog steeds, maar op een meer reflectief platform als Bij Nader Inzien waar geen sprake is van schaarste, leek het ons acceptabel.

Paradoxaal genoeg is het naar ons idee – juist nu er sprake is van echte, tragische ethische dilemma’s – het moment voor ethici om even pas op de plaats te maken. We moeten nu vertrouwen op de expertise – en daarmee bedoelen we vooral ook morele expertise – van artsen die beslissingen moeten maken op de intensive care. Dit vertrouwen is, denken wij, meer solidair aan artsen dan een reflectief onderbouwd ethisch stuk dat, hoe je het wendt of keert, vragen oproept over hun handelen. Toegepaste ethici zijn in het beste geval goed in ethisch reflecteren over situaties “in real life”. Artsen zijn goed in ethisch handelen in situaties “in real life”. 

Kortom, ethici: dit is even niet het moment. 


Meer:

7 Comments

  1. Een zucht van opluchting: heel erg goed.
    Inderdaad: het is nu niet het moment om hierop in het openbaar te reflecteren.
    Ik heb zelf al eerder gereageerd op het ‘idee” (iets anders is het niet: een jongere heeft voorrang op een oudere.
    En daar zijn weer goede reacties op gekomen, ook met het adagium: een mens heeft geen recht op (lang) leven. Mij spreekt het meeste aan: iedereen is gelijk: wie het eerst komt het eerst maalt.

    Truus Pinkster (1946)

  2. Stel dat na rijp beraad – in rustiger vaarwater – door medici en ethici wordt besloten tot een “ethische procedure” die de medicus moet helpen een keuze te maken wanneer deze zich voordoet. Is de medicus daar dan ten allen tijde aan gehouden? Kunnen we de arts de verantwoordelijkheid ontnemen door procedureafspraken te maken? Hoe doet zich een keuze voor? Is er eigenlijk op het moment waarop het er op aankomt wel sprake van een keuze? Vrijheid is niet hetzelfde als keuzevrijheid. Integendeel: vrijheid is moeten en niet anders kunnen en willen.
    Tragisch is wel een passende term.

  3. Het eigenlijke ethische probleem, waarbij men er, nu de corona-crisis zijn hoogtepunt nadert, voor pleit de nodige terughoudendheid te betrachten, is geen onbekende onder filosofen. Ik herinner me de uitgebreide discussies over het zogenaamde Trolley-probleem. Daar ging het om precies die vraag: of men een leven mag opofferen om dat van anderen te redden. En precies zoals Jongepier en Jongsma op (te) milde wijze betogen ware het beter geweest als Roland Pierik (1966) en Marcel Verweij (1964) even gewacht hadden met hun Volkskrantartikel, zodat ik (1947) niet de handelingen van elke ic-arts met argusogen hoef te volgen als ik ziek wordt. Wie weet leest hij of zij de Volkskrant.
    Nog beter was het geweest als ze zelfs op de nodige bedachtzaamheid hadden aangedrongen. Zij kunnen als weinig anderen weten hoe complex de vraag is wat of wie prioriteit heeft in kwesties van leven of dood. Laat ik er een ad hominem tegenaan gooien. Gezien hun deskundigheid en hun leeftijd had een bescheidener forum dan een landelijk dagblad voor de hand gelegen.

  4. Veel dank voor jullie reacties.

    @Chris de Werd: Het lijkt me niet nodig en ook niet wenselijk om ad hominems tegen wat dan ook aan te gooien.

    1. Flauw, en met weinig gevoel voor understatement. je eigen betoog is natuurlijk in wezen een ad hominem. Het is niet gericht op ontkrachting van hun argumenten, maar tegen de houding van de boodschapper.

  5. Erg goed stuk! Ik merkte dat ik tijdens het lezen van mening veranderde, dat wil zeggen, me liet overtuigen van een tegengestelde opvatting, wat natuurlijk altijd leuk is.

    Toch… Toch vraag ik me af of het argument niet steunt op een aantal empirische aannames, terwijl de situatie in hoge mate onvoorspelbaar is. Dat maakt wellicht uit voor de vraag of ‘nu’ een geschikt moment is om publiek debat aan te zwengelen over triage. Is het bijvoorbeeld waar dat artsen nu geen tijd hebben om opinie-artikelen te lezen? Ik zie met enige regelmaat artsen, ook intensivisten, voorbij komen in verschillende media die toch behoorlijk goed op de hoogte lijken van wat er zoal in de kranten betoogd wordt. Wat de burgers in het algemeen betreft, lijkt het me zelfs wat onwaarschijnlijk dat die “iets anders aan hun hoofd hebben”. (Social) media worden momenteel met obsessieve gretigheid gevolgd door grote massa’s burgers. Of die burgers allemaal kinderen met chocopastagezichten hebben rondlopen, weet ik niet, maar blijkbaar houdt het ze niet bij Facebook weg.

    En dat brengt me bij mijn aarzeling op dit moment: ik vraag me af of de kracht van het argument “nu is niet het moment” niet steunt op een impliciet idee over in welke mate IC’s overvraagd kunnen worden. Zitten we nu in de crisissituatie, of moet die nog komen? Als het aantal ernstige besmettingen beperkt kan blijven, zodanig dat er slechts sporadisch tragische keuzes gemaakt moeten worden, valt er wat voor te zeggen om te vertrouwen op het inschattingsvermogen van individuele artsen. Maar als de echte crisis nog moet komen, en we op een gegeven moment te maken kregen met een situatie waarin het hele zorgsysteem onder druk komt te staan (toch zeker een mogelijkheid, volgens verschillende scenario’s), is nu wellicht het moment om (publiek!) na te denken hoe we daar mee om zouden willen gaan. Ik weet niet (dat is geen retorisch niet-weten, maar gewoon een gebrek aan expertise van mijn kant) in hoeverre de bestaande kaders bruikbaar zijn in het geval van mogelijk systemisch falen, maar ik ben wel gevoelig voor de suggestie dat in dat geval het publieke belang voorrang moet krijgen op het belang van de individuele patiënt.

  6. Dit is dus een semi-publieke bespreking van het dilemma of je morele dilemma’s publiekelijk moet bespreken wanneer ze op dat moment concrete consequenties hebben. Een dilemma dat zichzelf in zijn staart bijt dus. Ik kan me enige moeite met het schrijven van het stuk levendig voorstellen. Ik vraag me echter af of wanneer je de gevolgde redenering nog wat verder generaliseert, je het vak van de ethicus niet onmogelijk maakt. Elke verwoording van een ethische positie kan concrete consequenties hebben die door andere ethici juist als immoreel worden gezien. Als het verwoorden van ethische posities om die reden zelf immoreel zou worden, blijft er voor de ethicus weinig meer over om te doen.

Laat een reactie achter op Truus Pinkster Reactie annuleren

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *