Door Govert den Hartogh (Emeritus hoogleraar, Universiteit van Amsterdam)

Triage

Tijdens de explosie van COVID-19-besmettingen in maart en april van dit jaar leek het er even op dat de IC-afdelingen niet meer iedere patiënt zouden kunnen behandelen voor wie behandeling zinvol was. Die situatie zou zich in het vervolg van de pandemie nog steeds kunnen voordoen, hoewel op het ogenblik verwacht wordt dat die op lokaal niveau beheersbaar zal blijven. 

In feite heeft deze situatie zich de afgelopen maanden al wel degelijk voorgedaan, omdat de behandeling van patiënten die niet aan COVID-19 leden vaak is uitgesteld, met schadelijke en soms dodelijke gevolgen in een onbekend aantal gevallen. 

De selectie van patiënten in gevallen van schaarste waarin niet iedereen kan worden behandeld wordt ‘triage’ genoemd, een term die oorspronkelijk alleen in oorlogsomstandigheden werd gebruikt. 

In mei en juni hebben enkele medische organisaties twee draaiboeken vastgesteld waarin respectievelijk de medische en de niet-medische selectiecriteria beschreven worden. Natuurlijk barstte daarover meteen discussie los.

Het niet-medische criterium dat de meeste kritiek opriep was leeftijd. Martin van Rijn, tot voor kort onze minister van VWS, sprak daarover onmiddellijk zijn banvloek uit.

Blijkbaar was hij zich niet bewust van het feit dat de gezondheidseconomen van het Nederlands Zorginstituut bij hun beslissing of een nieuw medicijn of een nieuwe behandeling in het basispakket moet worden opgenomen – eigenlijk ook een vorm van triage – wel degelijk met levensverwachting rekening houden. En levensverwachting wordt grotendeels door leeftijd bepaald. 

Toch is Van Rijns kritiek niet onbegrijpelijk. We zitten hier op de breuklijn tussen twee principieel verschillende manieren om over zulke beslissingen te denken, die allebei zeggen uit te gaan van de gelijkwaardigheid van mensen. 

Prijs en waardigheid

In Duitsland wordt leeftijd algemeen als een onaanvaardbaar selectiecriterium beschouwd. Het zou in strijd zijn met het eerste artikel van de Duitse grondwet: de waardigheid van de mens is onaantastbaar. 

Hierbij wordt vaak verwezen naar een passage uit Kants Fundering van de metafysica van de zeden (1785) waarin hij een onderscheid maakt tussen prijs en waardigheid. Wat een prijs heeft kun je inwisselen tegen een equivalent, iets wat dezelfde prijs heeft. Maar voor iets wat waardigheid heeft bestaat geen equivalent.

Voor iets wat waardigheid heeft bestaat geen equivalent

Als je bij triage leeftijd als criterium hanteert, laat je van twee patiënten in dezelfde medische conditie, de een van 30, de ander van 75 jaar, de 30-jarige voorgaan. Je bent dan bereid de 75-jarige tegen de 30-jarige in te wisselen, omdat het leven van de laatste een hogere waarde zou hebben. Dat zou volgens het Kantiaanse argument dus verboden zijn.

Eigenlijk zou dit argument al de toepassing van een ander niet-medisch criterium in de weg moeten staan, waarover ook in Duitsland weinig discussie bestaat: de verwachte duur van de behandeling. 

Een patiënt van wie verwacht wordt dat hij na twee weken behandeling ontslagen kan worden, krijgt voorrang boven een patiënt die vier weken nodig heeft. In die vier weken kun je immers de eerste patiënt behandelen plus nog iemand anders die er net zo aan toe is. Je redt dan twee patiënten voor de prijs van één. Dat moet je toch altijd doen?

Should the numbers count?

Dat is, ten dele langs Kantiaanse lijnen, ter discussie gesteld in een van de beroemdste artikelen in de ethische literatuur: John Taureks Should the Numbers Count? (1977). 

Stel dat door een onverwacht opstekende storm en daardoor opkomende vloed verschillende wadlopers gevaar lopen om te verdrinken. Op de ene zandplaat kun je vijf mensen redden, op de andere maar één. Maar de reddingboot zal niet beide zandplaten op tijd kunnen bereiken. 

De meeste Nederlanders en Duitsers vinden het vanzelfsprekend dat je voor het grotere aantal moet kiezen. Maar ook daarmee stel je een prijs vast voor de eenling: zijn waarde is 1/5 van die van de vijf samen. Hij mag worden ingewisseld voor een hoger aantal geredden.

Taurek was het daar niet mee eens. Ieder mens heeft maar één leven te verliezen en je kunt zijn dood dus niet compenseren door de dood van een groter aantal anderen te voorkomen. 

Als je zegt dat een hoger aantal geredden een betere uitkomst is, vraagt Taurek: beter voor wie? Als de reddingboot uitvaart en die ene persoon redt, kan niemand dan ook de bemanning een verwijt maken: zij hebben een onvervangbaar iemand gered, en konden daarna geen anderen meer redden. 

Maar hoe kwamen zij zelf tot die keuze? Als ze zonder erover na te denken gewoon naar de eerste de beste zandplaat zijn gevaren waar toevallig die eenling bleek te staan, hebben ze zich toch geen rekenschap gegeven van de onvervangbare waarde van elk van die vijf anderen. Volgens Taurek kunnen zij alleen erkennen dat ieder van de zes even onvervangbaar is als elke andere door een munt op te gooien. Alleen dat zou een onpartijdige beslissing zijn. 

Alleen een munt opgooien zou een onpartijdige beslissing zijn

Maar stel nu dat opeens bekend wordt dat er op die ene zandplaat nog een zesde persoon zit, en je laat toch gewoon die munt beslissen waar je heen gaat. Dan houd je met die zesde persoon helemaal geen rekening. 

In zijn voorstel stelt Taurek inderdaad voor individuen geen prijs vast, maar precies daarmee tast hij hun gelijkwaardigheid aan. De aanwezigheid van iedere extra persoon moet een verschil maken. Aantallen moeten tellen.

Hoe moeten ze tellen?

Daaruit volgt nog niet meteen dat je voor het grootste aantal moet kiezen. Je zou ook een gewogen loterij kunnen houden waarbij de eenling een kans van 1 op 6 krijgt, en de vijf samen een kans van 5 op 6. Dat lijkt aantrekkelijk omdat je daarmee enerzijds aan alle betrokkenen een gelijke waarde toekent maar niet een vaste prijs. Zo blijf je toch nog bij Kant in de buurt.

Is een gewogen loterij een goed idee? Stel dat die de beslissing oplevert om de eenling te redden. Door de storm is de reddingspoging echter om te beginnen al riskant, en een redelijke schatting van het risico houdt in dat er 25% kans is dat er één bemanningslid bij de poging zal omkomen. Dat risico wordt te groot geacht om te proberen die ene wadloper te redden. 

Kun je dan concluderen dat er ook geen reden is om te proberen de vijf (of twintig, of honderd) op de andere zandplaat te redden? Als aantallen tellen is het onvermijdelijk dat het grotere aantal het wint.

In een situatie van schaarste kun je alleen een onpartijdige keus maken door aan levens een prijs te geven

In een situatie van schaarste kun je in elk geval alleen een onpartijdige keus maken door, hoe dan ook, rekening te houden met de aantallen, en uiteindelijk alleen door aan levens een prijs te geven. 

In het Nederlandse draaiboek met de medische selectiecriteria wordt aangegeven dat een patiënt geen grotere kans dan 90% mag hebben om tijdens de IC-behandeling te overlijden (in Engeland is dat 80%). Een overlevingskans van 10% rechtvaardigt dus een behandeling. Daarmee wordt de prijs van een leven vastgesteld op tienmaal de behandelkosten. Dat is natuurlijk helemaal geen ‘medisch criterium’.

Uit deze argumentatie volgt niet dat leeftijd bij triage een aanvaardbaar criterium is. Daar kunnen nog allerlei bezwaren aan verbonden zijn die ik niet heb besproken. Maar het bezwaar kan niet zijn dat ieder mens onvervangbaar is, ouderen net zo goed als jongeren.

Govert den Hartogh is vaste columnist van Bij Nader Inzien. U leest hier elke twee maanden een blog van hem. Nooit meer een blog missen? Geef u dan op voor onze nieuwsbrief via de homepage.

Verder lezen

John Taurek, Should the numbers count? Philosophy and Public Affairs 6 (1977), 293-316.

Fleur Jongepier, “Jongeren voorrang geven op ic? Het draaiboek van ‘code zwart’ rammelt aan alle kanten. De Volkskrant.

Ronald Pierik, “Selectie voor de IC is beter dan loten.” NRC Handelsblad.


Meer:

6 Comments

  1. De discussie over triage
    leidt af van de niet gevoerde echte discussie: waarom heeft men zich niet voorbereid op een pandemie met voldoende capaciteit en middelen? Tegen beter weten in, want men is voldoende vooraf geinformeerd over de grote kans op een pandemie.
    De reden waarom Duitsland en Finland de pandemie veel beter hebben kunnen opvangen is juist dat men zich wel voldoende heeft voorbereid. Met IC capaciteit, medische apparatuur en medische hulpmiddelen.
    Deze omissie wordt nu onderkend, maar hierover dient verantwoording afgelegd te worden. En snel dienen nu de capaciteiten en voorraden op pandemie niveau te worden gebracht. Dat dat vwb het aantal IC personeel moeilijk zal zijn komt omdat hierop jaren lang tegenovergesteld beleid is gevoerd, afslanking, en het zeker 4 jaar kost dit op peil te brengen.
    De zorg als markt te willen zien is een fatale denkfout, als ook de mening dat de zorg geld kost. Nee, de zorg is een preventieve maatschappelijke en economische investering. We zouden geen persoonlijke en economische ramp hebben veroorzaakt als de preventieve zorg op peil zou zijn geweest.
    Dit geldt ook voor de reguliere zorg. De zorg moet weer uit de destructieve klauwen van het marktdenken worden gerukt en als primaire taak en verantwoordelijkheid worden gebracht van de overheid, in een moderne bestuurlijke vorm.
    Triage is een a sociaal, onethisch denkbeeld veroorzaakt door verkeerd en ontbrekend beleid en omarmd door zwakke zgn experts die onvoldoende invloed uitoefenen op juist beleid. Dit zelfs niet aan de orde stellen. Ik neem dit artsen, epidemiologen, virologen, ethici en politici kwalijk. Zij hebben gefaald.

  2. Mooi stuk, Govert.
    Naar mijn idee is de vergelijking met de reddingsactie wel meer van toepassing op het ligduur-criterium dan het leeftijdscriterium in de niet-medische criteria.
    En, ik vraag me af of dat leeftijdscriterium wel betekent dat een hogere WAARDE wordt toegekend aan het leven van een jonger persoon dan aan dat van een ouder persoon (“Je bent dan bereid de 75-jarige tegen de 30-jarige in te wisselen, omdat het leven van de laatste een hogere waarde zou hebben.”).
    Bij ‘fair innings’ gaat het erom dat iedereen de kans krijgt om alle levensfases te doorlopen. Iemand van 30 heeft die kans nog niet gehad, iemand van 75 wel (grotendeels). Ik denk dat dat iets anders is dan minder waarde toekennen aan het leven van de 75-jarige.
    Het ligduur-criterium is een utilistisch criterium waarin “the numbers count”, maar het leeftijdscriterium mijns inziens niet. Met dit criterium nemen we JUIST de fundamentele gelijkwaardigheid in acht, door ervoor te kiezen dat de 35-jarige óók een kans krijgt om later 75 jaar te worden en alle levensfases door te kunnen maken.
    Het blijft natuurlijk de vraag of dit uitgangspunt het verschil tussen een 35-jarige en een 41-jarige relevant maakt.. maar bij 35 versus 75 jaar lijkt me dit evident.

  3. Hallo Iris,
    Als men bij een tweede ernstige golf van corona, en een IC ondercapaciteit, nog steeds denkt dat een jongere vóór een oudere komt, en dat triage het antwoord is op dit probleem, dan heeft men misschien de essentie van het probleem en de oplossing nogmaals gemist. En houdt men vast aan het traditionele, slaafse denkpatroon: het overkomt ons nu eenmaal. (god zal het wel zo bedoeld hebben?)
    Nee, we moeten dit soort problemen voorkomen,zeker als we weten dat dit op ons afkomt.
    De eerste keer was het bijna zo ver dat triage in overweging werd genomen, de tweede keer voor dit probleem staan betekent dat we niets leren en te dom zijn om verantwoordelijkheid te dragen voor de bescherming van mensen. De verantwoordelijke mensen en hun volgers hebben m.i. dan geen recht meer van spreken.
    En als we vinden dat het een tweede keer niet mag gebeuren, waarom dan wel een eerste keer: Kiezen voor de jongeren boven de ouderen?

    1. Beste Ronald, ook al zouden we het aantal IC-bedden enorm opschalen, ziekenhuizen bij bouwen én ook duizenden extra IC-verpleegkundigen in razende vaart opleiden, dan nog is het niet onmogelijk dat er ooit een tekort aan IC-bedden zal zijn, toch?

  4. Het leven met een prijs is geen leven.

    Den Hartogh stelt dat je bij schaarste uiteindelijk alleen een onpartijdige keus kunt maken door aan levens een prijs te geven. De onpartijdige keuze tussen het redden van 1 persoon of het redden van 5 personen kan uiteindelijk alleen gestalte krijgen door naar de simpele getallen te kijken: 5 is meer dan 1. Mijn ‘counter argument’ is dat, ook al zou ik in dit specifieke geval ook voor die 5 kiezen, dit zeker geen onpartijdige of rechtvaardige keuze is. De verantwoordelijkheid wordt hier afgeschoven op de calculus, zoals bij Bentham al het geval was, zonder een rechtvaardiging van die calculus te geven. Wat in dit soort redenering gebeurd is een dubbele strategische manoeuvre. Eerst plaatst men zichzelf buiten de kring van deelnemers (ik noem dit Bentham’s gubernatieve perspectief) en vervolgens reduceert men de daadwerkelijk betrokkenen tot een cijfer. Laat ik dat stap voor stap uiteen zetten. Eerst denkt men zichzelf buiten de kring van deelnemers (van direct belanghebbenden) te kunnen plaatsen. Dit is de positie van Den Hartogh. We spreken van hieruit over anderen, waarvan er 1 op de ene zandplaat verblijft, en 5 op de andere zandplaat. Vervolgens doet zich een keuze voor: a) spreken we over die anderen én vragen we ons ook af wat jou rechtvaardig lijkt als jij een van die betrokkenen was (dit is blijkbaar de strategie van Taurek, die ik niet gelezen heb), of b) blijven we alleen over die anderen spreken. Den Hartogh houdt vast aan optie (b). Als we aldus vasthouden aan optie (b) is het verder niet interessant meer wat de direct belanghebbenden aan overwegingen naar voren zouden kunnen brengen: ze zijn geen mogelijke, virtuele of zelf ‘ingebeelde’ gesprekspartners meer. Door deze de-humanisering blijft van hen niet veel meer over dan het cijfer dat ze vertegenwoordigen en is het aan de gubernatieve calculator te bepalen wat cijfermatig het meest en ‘dus’ te prefereren is. Let wel: we hebben het hier niet meer over wat het leven betekent voor degenen die dat leven hebben; hun stem, in dit geval van alle 6, is bij stap (b) gediskwalificeerd. Wanneer de geredde persoon vraagt waarom hij/zij gered zijn en niet die ene persoon, zal het antwoord zijn: omdat in ons wiskundig stelsel 5 meer is dan 1. Dezelfde redenering gaat op wanneer er een keuze is tussen het redden van 5 koeien en 1 koe, 5 schilderijen of 1 schilderij, 5 bloemen of 1 bloem, etc.
    Deze rekenkundige argumentatie is natuurlijk op zich niet voldoende en zeker niet van dien aard dat er een ‘moeten’ of ‘behoren’ uit voortvloeit. Blijkbaar ligt er een verzwegen waardering aan ten grondslag, bijvoorbeeld dat ik het fijner, belangrijker, aantrekkelijker, winstgevender, of mooier vind om niet 1 maar meerdere van ‘x’ te hebben. Den Hartogh zegt daar niets over. Ik vermoed dat hij, net als ik, weinig heil ziet in het neo-aristotelische, evaluatieve argument dat in het pandemie draaiboek gegeven wordt: een ‘compleet leven’ zou moreel recht zou geven op een bepaald aantal jaren. De willekeur en het paternalistisch karakter van dit neo-aristotelisme laat ik even ongemoeid, maar kom er zo op terug. Als deze vluchtweg niet gekozen wordt, wat is dan wel de weg waarlangs de subjectieve waardering die ik er op na kan houden, en die niet de waardering hoeft te zijn van de mensen op de zandplaat (die immers geen stem meer hebben!), toch de kwaliteit verkrijgt van een moreel ‘behoren’ dat allen zou moeten binden omdat het onpartijdig c.q. rechtvaardig zou zijn? Het lijkt me duidelijk dat de waardering die ik voor iets kan hebben helemaal niet de waardering hoeft te zijn van de ander, zeker niet wanneer het leven er vanaf hangt. Het argument loopt hier m.a.w. stuk op de niet overbrugbare tegenstelling tussen subjectieve waarderingen en dat is, denk ik, ook de aanleiding geweest voor ethici van het pandemie rapport om terug te grijpen op het neo-aristotelisch argument van het complete leven. Dat lijkt een morele grondslag te bieden door a priori een rechtvaardigheidsprincipe in te voeren op basis waarvan de calculator aan het werk kan. Het verhaal dat Den Hartogh hanteert kan dan een verassende wending krijgen: als op de ene zandplaat 5 ‘oudjes’ van 70 jaar staan en op de andere zandplaat een frisse jongeling van 20 lentes, delven de 5 oudjes het onderspit. Het neo-aristotelische argument leidt echter aan hetzelfde euvel van de subjectieve waarderingen die we boven tegenkwamen. Het tegenover elkaar stellen van 70 jaar en 20 jaar is natuurlijk een rekenkundig argument dat het retorisch goed doet, maar wordt alsmaar zwakker tot geheel niet-overtuigend wanneer we met minder grote leeftijdsverschillen werken, in een context waar de pensioengerechtigde leeftijd richting 70 jaar gaat en er sprake is van een pluralisme aan levensstijlen. Vasthouden aan een dergelijk begrip van ‘compleet leven’ loopt uit op een absoluut stellen van een subjectieve inschatting die niet op algemene instemming kan rekenen en om die reden als paternalistisch afgeserveerd mag worden.
    Wat tenslotte zeer bedenkelijk is aan zowel het utilistisch als het neo-aristotelisch argument is dat uiteindelijk de indringende ervaringen die we hebben er niet mee in overeenstemming te brengen zijn. Het alom gesignaleerde tragische karakter van welke besluitvorming dan ook, zowel in het voorbeeld van Den Hartogh als in het voorbeeld van COVID-19, is niet goed te rijmen met een standpunt dat meent uit te kunnen komen op een onpartijdig of rechtvaardig besluit. Immers, wanneer daadwerkelijk een onpartijdig en/of rechtvaardig besluit mogelijk zou zijn, zou ook de tragische ervaring niet optreden omdat er geen fundamenteel conflicterende morele principes op tafel blijven liggen. Bovendien wordt zo ook de supererogatorische handeling, zoals we die normalerwijze begrijpen, afgeschaft. De oudere persoon die vrijwillig zijn of haar IC-bed afstaat doet daarmee eigenlijk niets anders dan wat de calculus of het principe van ‘het complete leven’ voorschrijft! Geen heldendaad, geen applaus. Moreel verplichte suïcide: een gotspe.
    Heeft het leven een prijs? Nee dus, zei de oude filosoof uit Königsberg: “und da möchte ich kein vernünfteln hören!”. Het verschil tussen het voorbeeld van Den Hartogh en het pandemie draaiboek is, dat in het geval van het ramp scenario van COVID-19 degenen die een belang hebben allemaal aanwezig zijn en via hun representatie mee kunnen beslissen, terwijl dat in het verhaal van Den Hartogh niet mogelijk is. Het politieke debat over het pandemie draaiboek kan daarom nog bij gestuurd worden in de richting van een zo rechtvaardig mogelijke verdeling van de lasten en pijn die onvermijdelijk zullen optreden omdat een zaligmakende oplossing niet voorhanden is.

  5. En dan nog de factor gedrag:
    de 5 op de zandplaat hadden het doel de 1 op de zandplaat erin te luizen. Daarom hebben ze hem op die ene zandplaat achtergelaten. Het redden van alleen de 5 is derhalve onrechtvaardig.
    We zien recentelijk dat jongeren eerder besmet worden dan ouderen, omdat de jongeren zich niet meer houden aan de regels, de ouderen juist wel.
    Het kiezen voor de één ten koste van de ander is dus niet rechtvaardig, niet ethisch en gebaseerd op vooroordelen.
    En dan aan Iris,
    Landen die zich wel goed voorbereid hebben en de IC capaciteit ook afstemmen op grote pieken, zoals ontwikkelde landen als Duitsland en Finland, hebben het uitzicht op triage daardoor voorkomen. Negeer de feiten niet en doe geen irreële aannames. Deze landen wisten wel hoeveel capaciteit zij moesten hebben en wisten wel hoeveel materialen zij nodig zouden hebben bij een piekbelasting. Wij wisten het ook, maar we deden het niet.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *