Door Fleur Jongepier (Universitair Docent Radboud Universiteit Nijmegen)

Het voorgestelde leeftijdscriterium, waarmee jongeren op de intensive care voorrang krijgen op ouderen, is onhoudbaar op morele gronden, betoogt ethicus Fleur Jongepier.

Er is een draaiboek dat artsen moeten gaan gebruiken bij het maken van keuzes in het geval er in de toekomst schaarste zou ontstaan op de ic’s. Het meest controversiële punt van het draaiboek gaat over wat te doen in ‘fase 3’. In fase 3 is de schaarste zo ernstig dat beslissingen mogelijk moeten worden genomen op ‘niet-medische’ gronden, dat wil zeggen: op ethische gronden.

In het draaiboek staat onomwonden dat de ‘jongere generatie een sterkere morele aanspraak’ heeft op levensreddende zorg, en dat het ‘rechtvaardig’ is om hun ‘voorrang te geven, omdat jongere generaties nog een lang leven voor zich hebben, terwijl dat voor oudere generaties minder opgaat’. Lees: iemand van 81 jaar krijgt sowieso géén ic-bed wanneer iemand van 33 ook een bed nodig heeft en er niet genoeg bedden zijn.

De opstellers benadrukken dat het draaiboek is bedoeld om een publiek debat op gang te brengen. Het valt vanuit ethisch oogpunt te betwijfelen of een draaiboek een wenselijk startsignaal is voor het voeren van een constructief publiek debat, maar laat ik bij deze bijten: het morele fundament onder het draaiboek rammelt aan alle kanten. Ik beperk mij tot vijf punten.

Ten eerste: het bovenstaande leeftijdscriterium deugt filosofisch niet. Het is niet alsof we allemaal een vooropgestelde levensduur hebben die wel of niet bijna ‘op’ is, of die we zouden ‘verdienen’ of waar we ‘recht’ op zouden hebben. Sowieso moet je levens niet met elkaar willen vergelijken of in de weegschaal leggen. Als we menselijke waardigheid belangrijk vinden – en die waardigheid trekt zich niets aan van leeftijd – moet het beroep op het leeftijdscriterium zo snel mogelijk uit het draaiboek.

Arbitrair

Ten tweede: het leeftijdscriterium wordt arbitrair afgebakend. Als we het leeftijdscriterium consequent doorvoeren, dan heeft iemand die in januari 1940 is geboren voorrang op iemand die in februari van hetzelfde jaar is geboren. Dat is absurd. Om dit probleem te voorkomen is gekozen voor leeftijdscategorieën, zoals 40-60, 60-80, en 80-plus. Die keuze is arbitrair, en er wordt geen rechtvaardiging voor gegeven. Bovendien blijft het probleem bestaan: een 80-jarige heeft nog altijd een ‘sterkere morele aanspraak’ op een ic-bed dan een 81-jarige. De absurditeit is simpelweg inherent aan het criterium.

Het morele fundament onder het draaiboek rammelt aan alle kanten

Ten derde, het leeftijdscriterium is onliberaal. Dit werd pijnlijk duidelijk toen dit principe werd verdedigd in een aflevering van Nieuwsuur (16 juni). Diederik Gommers, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, zei dat het idee is dat je het iemand ‘gunt om van het leven te mogen genieten’. Maar het is niet aan Gommers, noch aan medisch ethici, en al helemaal niet aan de overheid, om burgers te vertellen wat ze anderen wel en niet moeten gunnen – vooral niet als dat het opofferen van hun eigen leven betreft. 

Wat Gommers wellicht bedoelde is dat het krachtig kan zijn wanneer iemand er zelf voor zou kiezen om, met het oog op de jongere medemens, zich niet te laten behandelen. Dat is ook volop gebeurd. Maar in dat geval is het precies de vrije keuze van individuen, terwijl volgens het draaiboek die keuze voor hen zou worden gemaakt. Pijnlijk genoeg ondermijnt het draaiboek zoals dat er nu ligt dus de mogelijkheid om zelf beslissingen hierover te maken.

Ten vierde: het draaiboek is moreel instabiel. Daarmee bedoel ik dat het draaiboek eerst het leeftijdscriterium hanteert en vervolgens overspringt op twee andere principes. Wanneer het leeftijdscriterium geen nut heeft (bijvoorbeeld omdat iedereen die op de ic binnenkomt, 80-plus is), dan wordt in zo’n geval gekozen voor ofwel ‘wie het eerst komt, eerst maalt’ ofwel loting.

Ja, kiezen voor willekeur is tragisch, maar het ís ook tragisch

Het draaiboek zegt dus eigenlijk: op een bepaald moment, wanneer ‘er geen enkel goed argument voor onderscheid meer is’, dan schakelen we gewoon over op andere principes. Omdat het leeftijdscriterium helemaal geen goed argument is en loting in een latere fase wel degelijk als acceptabel wordt gezien, valt er veel voor te zeggen loting als leidend principe te hanteren. Dan zou dit draaiboek ook minder hoeven draaien.

Gruwelijk

Ten vijfde: de weerstand tegen loting is onvoldoende gefundeerd. Er wordt voor het leeftijdscriterium gekozen omdat de problemen met onder andere loting vanuit ethisch oogpunt op ‘grotere bezwaren’ zou stuiten, maar geen enkel bezwaar wordt genoemd. Er wordt gesteld dat het ‘bijzonder pijnlijk’ zou zijn triage op toeval te laten aankomen, maar waarom? Uitgeloot worden is juist vaak beter te verteren. Te horen krijgen dat je vader, moeder of partner het verkeerde ic-lot had, is gruwelijk maar misschien minder gruwelijk dan te horen krijgen dat ze te oud waren, of dat er net iemand die een jaar jonger was binnengereden werd.

Wat nodig is, is volmondig erkennen dat wanneer het aankomt op het triage-vraagstuk, wij allemaal – ethici, artsen, en potentiële patiënten – met ons handen in het haar zitten, en dat als er een tweede hoge piek zou komen, er weer volledige paniek uitbreekt. Onze morele besluitvorming moet zich daarop aanpassen. Wat in zo’n geval gepast is, is om de grenzen van de ethiek te erkennen, om te erkennen dat er niet juist valt te handelen, en om te zeggen: ‘We hebben de bodem bereikt, onze morele redenen zijn op. Laten we ons gewonnen geven, en loten.’ Ja, kiezen voor willekeur is tragisch, maar het ís ook tragisch.

Tijdens de Nieuwsuur-uitzending werd nog vermeld, als toelichting op het leeftijdscriterium: ‘Daar is over nagedacht.’ Misschien is dat wel het probleem. Soms moet je juist over de ethiek niet al te veel nadenken.

Fleur Jongepier is vaste columnist van Bij Nader Inzien. U leest hier elke maand een blog van haar. Nooit meer een blog missen? Geef u dan op voor onze nieuwsbrief via de homepage.

Dit stuk verscheen eerder in de Volkskrant.


Meer:

5 Comments

  1. Ik heb toch wel wat bedenkingen hierbij. Los van de vraag of het leeftijdscriterium een juist criterium is (wat je in het ‘ten eerste’ bespreekt), lijkt me de vraag of het leeftijdscriterium ‘arbitrair’ is niet zo spannend. Iedere concrete grens is arbitrair; toch spelen grenzen een cruciale rol in veel van onze wet- en regelgeving. Het punt lijkt me eerder of het leeftijdscriterium arbitrair is op onrechtmatige grond. Zijn er bijvoorbeeld voldoende checks en balances in het gebruik van die grenzen? Kunnen de relevante partijen voldoende invloed uitoefenen op de totstandkoming van de specifieke grens?

    Dat het “absurd” is om te zeggen dat er een groot verschil zit tussen ‘januari 1940’ en ‘februari 1940’ zegt, denk ik, weinig over of zo’n grens problematisch arbitrair is of niet. Dit lijkt me een klassiek geval van de continuum fallacy: dat er geen moment is waarop ‘dag’ ‘nacht’ wordt, betekent niet dat er geen verschil bestaat tussen ‘dag’ en ‘nacht’. Of: dat ik vind dat 17-jarigen moeten kunnen stemmen betekent niet dat ik vind dat 10-jarigen dat ook moeten kunnen, hoewel elke precieze grens tussen 17 en 10 arbitrair is. Het relevante onderscheid is niet tussen januari en februari, maar tussen 1940 en 1990. De vraag is dus inderdaad of ‘leeftijd’ een relevant criterium is; maar dat het leeftijdscriterium inherent arbitrair is (of beter: dat elke afbakening van leeftijdsgroepen dat is), is geen reden om het af te wijzen.

    Anders gezegd, natuurlijk is de rechtvaardiging van leeftijdscategorieën niet dat er een grens ‘bestaat’ die maakt dat “iemand die in januari 1940 is geboren voorrang op iemand die in februari van hetzelfde jaar is geboren”. De vraag is of het gebruiken van zo’n grens ons helpt om een zo goed mogelijk verhaal te hebben over hoe we met triage om moeten gaan.

    Meer algemeen: ik begrijp niet goed waarom triage als verdelingsvraagstuk (!) zoveel anders is dan andere verdelingsvraagstukken. En de vraag naar ethische reflectie op triage komt nota bene van artsen zelf. In onze samenleving worden continu schaarse goederen verdeeld, met ingrijpende gevolgen op zowel micro- als macroniveau. Daarbij komen ook verdelingsvraagstukken voor die ons voor keuzes tussen ‘jong’ en ‘oud’ stellen – bijvoorbeeld hoe het pensioenstelsel geregeld is, hoe we met klimaatverandering omgaan, hoe de medische zorg gefinancierd wordt, hoe vermogen belast wordt, enz. Soms gaat het niet expliciet om leeftijd, maar om de verwachte levensjaren van een bepaalde kwaliteit. En soms zijn het inderdaad keiharde grenzen tussen ‘december’ en ‘januari’ die levensingrijpende gevolgen hebben, bijvoorbeeld in het generaal pardon. Ik zeg niet dat de antwoorden op die vraagstukken zich een op een laten vertalen naar dit vraagstuk, maar waarom zeggen dat er geen antwoord is, of dat we *als we tijd hebben hierover na te denken* alleen maar met onze handen in het haar kunnen zitten?

    De tragiek van triage lijkt me niet dat we de grenzen van de ethiek bereiken, maar dat we heel duidelijk zien dat we de grenzen van onze schaarse goederen hebben bereikt.

    1. Bovendien is de schaarste in het geval van IC bedden te beinvloeden aan de uitstroom kant.
      Wat te doen bijvoorbeeld als alle bedden bezet zijn en de oudste patient op de IC eveneens de patient is die met voorsprong al het langst op de IC afdeling verblijft.

      1. Iedereen gast voorbij aan de 2 belangrijkste punten van dit vraagstuk:
        1. de IC capaciteit is te laag
        2. Het nalaten van investeringen in preventie tegen (pandemie) calamiteiten.
        Ad 1.
        Als wij een IC capaciteit (zowel materieel als personeel) per 100.00 inwoners, op het niveau van bijv. Duitsland en Finland zouden hebben, dan zou dit vraagstuk niet spelen. Jarenlange bezuinigingen hierop zijn ons nu funest geworden, onder druk van de marktwerking en geknepen financiering van de zorg.
        2.
        Meerdere malen in de afgelopen jaren is onze overheid gewaarschuwd voor uitbraken van Covid achtige virussen. En is aangedrongen op voorbereiding hierop, ook in de zin van de daarvoor benodige materialen die op voorrad hadden moeten liggen.
        Dit is vanwege de kosten weggewuifd.
        Daarom konden zorgverleners geen goede en veilige zorg leveren. Daarom zijn ze zelf besmet, zijn de verpleeghuisbewoners door het personeel besmet, waren mondkapjes zogenaamd niet effectief. We hadden maandenlang gewoon geen spullen
        Men ziet gezondheidszorg en preventie nog steeds als kosten, terwijl het basale, zeer rendabele investeringen zijn. Dat is nu dan ook bewezen.l we hebben daardoir de maatschapoij en de economiw lamgelegd. Die kosten zijn cumulatief ca. 100 maal hoger.
        De onontkoombare parlementaire enquete zal dit falend beleid blootleggen.
        Verder is iedere leeftijdsdiscriminatie tegen de rechten van de mens.
        De waarde van ouderen ligt o.a. in het feit dat zij het leven en de maatschappij verder hebben gebracht, ontwikkeld met hun inspanning, die per definitie groter is dan die van jongeren, gezien de bestede tijd.
        Mocht toch worden gekozen voor jongeren boven ouderen, dan zouden jongeren ook recht hebben op het vermogen van ouderen, hun huizen, hun pensiown en AOW etc. Hun plek in de maatschappij is dan niets meer waard en ze worden vogelvrij.
        Zoals de zorgverzekeraars ondeling zeggen: de goedkoopste patient is een dode patient.
        Het neoliberalisme ten top.
        Zijn die zorgfinanciers, specialisten en ethici van het padje af?

  2. Dank Dick! Goed, interessant.
    Probleem: vandaag zeer druk met voorbereiding lezing over deze thematiek morgen 🙂 Ik reageer later.

  3. Heb het draaiboek zelf niet gezien maar ben het er mee eens dat het leeftijdscriterium zoals hierboven beschreven lastig verdedigbaar en weinig ethisch is. Zonder een expert te zijn op dit vlak denk ik wel dat triage altijd een subjectieve afweging zal zijn.

    Dat leeftijd onderdeel is van die afweging lijkt me terecht. Het lijkt inherent aan dit virus dat oudere generatie zwaarder getroffen wordt en daardoor vaker op de IC afdeling belandt. Die onevenredige belasting door ouderen op de IC is ook in de toekomst te verwachten.

    Net zoals er bedden worden vrijgehouden voor reguliere zorg, zou je ook bedden vrij kunnen houden voor jongeren, die demografisch gezien ondervertegenwoordigd zijn onder de corona patienten op de IC afdeling.

    Welk draaiboek er ook gekozen wordt, dat draaiboek zal gehanteerd moeten worden voordat de schaarste ontstaat, om bedden vrij te houden voor reguliere zorg, en wat mij betreft dus ook om bedden vrij te houden voor jongeren.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *