Door Derek Strijbos (Radboud Universiteit)

Hij had een mooie tattoo in zijn nek. Van een hagedis die in zijn eigen staart beet. Zesentwintig jaar oud zat hij daar voor me, en aan het einde van zijn leven. Althans, dat probeerde hij me duidelijk te maken.

Zijn eerste suïcidepoging deed Jesse op elfjarige leeftijd. Omdat hij niet zag hoe hij kon leven. Vijftien jaar later is dit in wezen niet veranderd. Vijftien jaar van begeleiding op school, diagnoses, therapie, medicatie, gezinsondersteuning, speciaal onderwijs, verschillende suïcidepogingen en crisisopnames, nieuwe diagnoses, nieuwe therapieën, andere medicatie, beschermd wonen, weer nieuwe diagnoses, nog een opname, een andere beschermd-wonen-plek, en ten slotte een laatste serieuze suïcidepoging.

Vastgelopen, tot stilstand gekomen, geen perspectief meer zien in ‘de eeuwige terugkeer van hetzelfde’. Vandaar ook zijn tattoo, liet Jesse me weten.

Muurvast

Dit is een verhaal aan de achterkant van het lijden. Eén van vele verhalen van mensen die kampen met chronisch psychische kwetsbaarheid en ten einde raad verzoeken om euthanasie.

Toen ik deze casus deelde met een collega, vertelde zij mij een verhaal over een jongetje. Het had Jesse twintig jaar geleden kunnen zijn, toen hij begon vast te lopen in groep 3. Het was een verhaal over een kwetsbaar jongetje met onbegrepen agressief gedrag thuis en nu ook op school, uit een instabiel gezin met veel stress en weinig sociale aansluiting en financiële middelen. Structuur, voorspelbaarheid, aandacht, veiligheid: het was niet zo moeilijk om te bedenken wat dit jongetje nodig had om mee te kunnen komen. Maar het bleek onmogelijk om dit voor elkaar te krijgen.

De meeste professionals weten echt wel wat er in de praktijk nodig is om de 6- of 26-jarige Jesse te helpen. Ze krijgen het alleen niet georganiseerd, laat staan gefinancierd. Elke persoon en instantie die professioneel bij Jesse betrokken is geweest, heeft zich ingezet om hem te helpen. Maar het is niemand gelukt om de schotten in de zorg (en tussen de zorg en andere domeinen) te ontstijgen en de casus Jesse integraal aan te pakken. Er was geen beweging in te krijgen. Het systeem zat muurvast. Jesse inmiddels ook.

De huidige ggz is een typisch voorbeeld van een wicked problem: een taai, hardnekkig beleidsprobleem dat zich niet laat oplossen met een stuksgewijze, lineaire top-downstrategie.

Het systeem zat muurvast, en Jesse inmiddels ook

Wicked problems zijn complex. Om ze aan te pakken, moet álles tegelijk in beweging komen. Dat geldt ook voor de huidige ggz: onze manier van denken over mentale gezondheid en psychische kwetsbaarheid, onze manier van diagnosticeren en behandelen, onze manier van samenwerken, het organiseren en financieren van deze samenwerking – alles moet in beweging komen. En daarmee natuurlijk ook de wet- en regelgeving die deze zaken reguleert.

Om alles tegelijk in beweging te krijgen, moeten we conflicterende belangen en perspectieven overbruggen en loskomen van oude cognitieve, normatieve en sociaal-maatschappelijke infrastructuren die ons steeds weer terugduwen in bestaande patronen. En daarbij moeten we ook nog eens een idee hebben van de richting die we op willen. Het is een immense klus die van iedereen vraagt over de eigen schaduw heen te springen.

Stappenplan

Diep verborgen onder de protocollen en de richtlijnen, in de coulissen van de organisatie en financiering van de huidige ggz, ligt een veronderstelling die kenmerkend is voor ons denken van de afgelopen decennia (als het niet veel langer is). Het is de veronderstelling dat we problemen kunnen begrijpen, oplossen en beheersen door ze te isoleren, uit elkaar te halen en de bouwstenen ervan te analyseren en te repareren.

Ik noem dit ‘filosofisch atomisme’. Atomisme staat in contrast met ‘holisme’, dat niet individuen of individuele dingen maar de relaties daartussen centraal stelt.

Enkele jaren geleden had Jesse na her-diagnostiek drie psychiatrische diagnoses gekregen. Het advies was om deze stoornissen volgens een stappenplan en conform de richtlijnen te behandelen. Eerst het middelengebruik en dan de depressie. En als er dan nog klachten overbleven, zou hij begeleiding krijgen op het gebied van het onderliggende autisme.

Atomisme werkt als je een ouderwets horloge wilt repareren

Dit advies werd destijds met open armen ontvangen door Jesse en zijn ouders: het was een helder verhaal en bood houvast en geruststelling. Voor elk van deze stoornissen is er immers een richtlijn geschreven die helder uiteenzet welke stappen je kunt nemen om het probleem te lijf te gaan. Zet die achter elkaar en je komt tot minstens vijftien stappen! Daar moet vast iets tussen zitten dat werkt.

Atomisme werkt als je een ouderwets horloge wilt repareren. Je haalt het uit elkaar, vervangt de kapotte tandwieltjes en springveertjes, en zet het weer in elkaar. Maak er een gebruiksaanwijzing bij en iedereen met een beetje technisch inzicht kan de klus klaren.

Maar mensen zijn complexe wezens. Hun gedrag, ervaringen, lijf, brein… niets daarvan laat zich analyseren als een los onderdeel. In complexe systemen draait het om de relaties tussen de onderdelen. Het filosofisch atomisme stelt ons niet in staat om mensen te begrijpen, laat staan hun psychische problemen op te lossen.

Verweven

Je raadt het al: het stappenplan voor Jesse faalde al bij stap één. De behandeling van het middelengebruik liep vast, waardoor de rest niet van de grond kwam. Mooi stappenplan, geen resultaat. Nou ja, wéér een negatief resultaat. Wéér een bevestiging dat Jesse ‘te complex’ en niet te behandelen was – en dus hopeloos verloren.

De reden waarom het stappenplan niet werkte, is niet heel moeilijk te bedenken. Want waarom gebruikte Jesse drugs? Om zichzelf nog enigszins te reguleren en de paniek en agressieve uitbarstingen de baas te blijven in de voortdurende mismatch met de wereld die hij ervoer. Hoe kon Jesse stoppen met drugsgebruik als de rest niet óók werd aangepakt?

Met het filosofisch atomisme kun je mensen niet begrijpen

‘Ik hoor hier niet, ik pas hier niet. Ik voel me een alien die zich niet kan aanpassen aan de aardse omstandigheden.’ Dit diep-existentiële gevoel niet thuis te zijn in de wereld uitte zich bij Jesse in de kleinste alledaagse dingen. Niet weten waar hij moest beginnen als hij zich moest aankleden of de afwas moest doen. Enorme spanningen ervaren zonder voor hem aanwijsbare redenen. Zich niet verstaanbaar kunnen maken aan de ander in diens niet-begrijpende en niet-begrepen blik.

Dit gevoel kleurde Jesses gemoed met diepe eenzaamheid en stille wanhoop. Dáár hebben we de ‘co-morbide’ (tegelijk optredende) depressieve stoornis. Zo verweven met zijn autisme, en inmiddels ook met zijn drugsgebruik, dat het slechts met intellectueel geweld als losstaande entiteit kan worden gezien.

Web van relaties

De autistische kwetsbaarheid, de depressieve grondstemming en het drugsgebruik van Jesse beïnvloedden elkaar voortdurend. Circulaire causaliteit, noemen sommige mensen dat. Het zijn enkele factoren in een complex web van relaties dat zich vanaf jonge leeftijd in en om Jesse had gesponnen en zijn levenspad vergaand had bepaald.

Iedereen is een complex web van relaties: (neuro)biologische relaties, lichamelijke relaties, psychologische relaties, sociale relaties.

Als je redelijk gezond bent, is dit web relatief veerkrachtig en niet snel kapot te krijgen. Je hebt dan de luxe om je op één factor te kunnen richten en die te benaderen als een horlogemaker. Een paniekstoornis bij een verder redelijk functionerende persoon is best goed geïsoleerd te behandelen, zonder de rest van de persoon in haar relaties met zichzelf en de wereld in ogenschouw te nemen. U vraagt, wij draaien.

Iedereen is een complex web van relaties

Zolang mensen in staat zijn zichzelf te reguleren, kunnen we de illusie van het atomisme blijven koesteren. We isoleren één aspect als het probleem, analyseren het, fiksen het, en je kunt weer verder met je leven.

Maar deze illusie is ronduit schadelijk voor veel andere mensen die dit vermogen tot zelfregulatie in mindere mate hebben. Bijvoorbeeld doordat ze arm zijn en aan de zijlijn van de maatschappij staan, doordat ze heel nare dingen hebben meegemaakt, doordat ze net iets anders bedraad zijn in hoofd, lijf en ledematen, of doordat ze psychiatrisch ziek zijn.

Autofabriek

Het filosofisch atomisme heeft de ggz de afgelopen decennia diepgaand bepaald. Het is de conceptuele onderstroom die ons ertoe gebracht heeft om de ggz in te richten als een autofabriek, in een poging de alsmaar stijgende kosten te beheersen.

We classificeren de psychische problemen van mensen als losstaande categorieën en leiden hen naar de lopende banden van de ggz die speciaal zijn ingericht voor deze categorieën. Toegewijde zorgprofessionals doen vervolgens hun best om aan de problemen te sleutelen. ‘Zorgpaden’ of ‘zorgprogramma’s’, heten die oplossingen in vakjargon. En we noemen ons werk ook nog eens ‘productie’. Net alsof we échte producten maken, zoals auto’s.

We hebben de ggz ingericht als een autofabriek

Ondertussen stapelen de problemen zich op: lange wachtrijen aan de poort, torenhoge productie en dito kosten. De verwachte efficiëntie en effectiviteit van deze aanpak blijven uit. Mensen wier problemen in meerdere categorieën vallen, passen niet in het algoritme en worden van het kastje naar de muur gestuurd. En wie uit de fabriek rolt, moet vaak weer achter aansluiten voor reparatie. Want de problemen staan allemaal in relatie tot elkaar en reiken bovendien vaak veel verder dan alleen ‘ggz-problematiek’.

De stress en sociale uitsluiting die gepaard gaan met laaggeletterdheid, armoede of blootstelling aan geweld zijn onlosmakelijk verbonden met psychische kwetsbaarheid. Dat snappen we allemaal ergens wel. Maar net als de zorg hebben het onderwijs, het sociale domein en het veiligheidsdomein hun eigen fabrieken moeten inrichten, met hun eigen algoritmen en productieketens.

Wie uit de fabriek rolt, moet vaak weer achter aansluiten voor reparatie

Om de complexe en domeinoverstijgende verstrengeling van problematiek te lijf te gaan, zijn in het verleden tal van afspraken gemaakt ‘in de keten’. Terugkijkend gingen deze afspraken vooral over de afstemming van levertijden om elkaars productieproces te optimaliseren.

Tegenwoordig hebben we het over het ‘toevoegen van waarde’ in de ‘samenwerking in het netwerk’. Dat klinkt al beter, maar het zal niet helpen zolang we de problemen van mensen in de kern blijven beschouwen als losse auto-onderdelen.

Een ander geluid

Gelukkig is er de laatste jaren ook een ander geluid te horen. Er gloort wel degelijk hoop op een alternatief. Het begint bij de erkenning van de invloed van het filosofisch atomisme op de huidige ggz en het écht doordenken van een holistische benadering van mentale gezondheid en psychische ontregeling.

Dingen in samenhang zien in plaats van ze te isoleren. Complexiteit omarmen in plaats van reduceren. Mensen helpen om hun problemen te begrijpen als hardnekkige patronen in een web van relaties, in plaats van als losgezongen symptoomclusters. Psychische ontregeling en herstel begeleiden en faciliteren, in plaats van beheersen en managen.

En ondertussen nieuwsgierigheid en deskundige ‘niet-wetendheid’ koesteren, in plaats van je te wentelen in de illusie van reductionistische alwetendheid.

We moeten complexiteit omarmen

Hoe was het Jesse vergaan als hij op zesjarige leeftijd in aanraking was gekomen met een holistische ggz?

Ik denk aan een laagdrempelig netwerk van begeleiding en zorg, waarin de buurt, school, gemeente, jeugdzorg, huisarts en ggz flexibel afstemden met Jesse, zijn ouders en met elkaar. Ik stel me voor hoe deze partijen vanuit een integrale visie op Jesses problemen, behoeften en kansen een adaptief plan opstelden, rekening houdend met de draagkracht en verantwoordelijkheden van zijn ouders. Hoe de professionals zich naar hún context plooiden, in plaats van andersom.

Ik fantaseer over de financiering van dit netwerk: hoe het geld de flexibele inzet van de verschillende betrokken partijen in het netwerk volgde, waardoor deze inzet bovendien véél efficiënter en dus goedkoper werd. En ik mijmer over de mogelijkheden die professionals hadden gehad om, gebruikmakend van nieuwe wetenschappelijke inzichten, de interactiepatronen waar Jesse en zijn ouders in verstrikt waren geraakt, te ontrafelen en te beïnvloeden.

Hoe was het Jesse vergaan in een holistische ggz? Ik denk er vaak over na. Misschien had hij dan ook wel een tattoo laten zetten. Van een spinnetje, in zijn web.

Derek Strijbos is universitair docent Filosofie aan de Radboud Universiteit en psychiater en opleider psychiatrie bij Dimence Groep.