Door Swanny Kremer (FPC Dr. S. van Mesdag)

“Ik loop hier al drie jaar langs en kijk naar al die planten,” zegt hij, “maar ik heb nooit durven vragen om een stekje.”

Eigenlijk ben ik totaal in beslag genomen door mijn computer, maar ik ontworstel me aan de uitdaging die ik daarbinnen aan het aangaan ben. Als ik opkijk, zie ik dat het de stem is van een tbs-patiënt met wie ik wel eens een praatje maak. Hij staat naast een collega van me in de deuropening van onze onderzoeks-kantoortuin en kijkt mij aan. Ik weet dat hij in zijn leven veel afwijzing gekend heeft.

“Waar zou je een stekje van willen hebben?” vraag ik mede daarom. “Alles is goed,” zegt hij, maar ik zie zijn ogen naar de grote lidcactussen gaan. “Die kun je stekken,” zeg ik, terwijl ik met mijn hoofd naar de cactussen knik. Hij begint te glunderen.

In dubio

De cactussen worden zo hoog dat ik sommige al eerder heb gestekt, maar het stekken is een prikkelige bedoening. Zonder mesje lukt het niet. De cactus die nog getopt kan worden, staat in de vensterbank achter mijn bureau. Je komt er niet makkelijk bij.

In mijn bureaula ligt een plastic mes dat ik gebruik voor mijn planten.

Niet heel scherp.

Niet heel gevaarlijk.

Maar toch ‘een mes in de tbs’.

Ik sta ter plekke in dubio. Ik gun deze meneer een stekje van deze cactus. Maar ik wil niet voorovergebogen over mijn bureau met mijn kont naar achteren die worsteling met de metershoge cactus aangaan. Laat ik hem zelf de cactus stekken? Wat behoor ik te doen?

Echt waar, de dilemma’s liggen in de forensische zorg voor het oprapen. “Geef ik deze patiënt dit mes?” vraag ik mij ter plekke af.

Balans

Ethiek in de forensische psychiatrie draait vaak om het thema ‘behandelen versus beveiligen’. Op dat snijvlak worden de meeste afwegingen gemaakt. Forensische behandeling is in het leven geroepen om het risico op delictgedrag te verkleinen, zodat de patiënten op den duur stapsgewijs terug kunnen keren naar de maatschappij. Terugkeer naar de maatschappij gebeurt alleen als de risico’s afdoende verkleind zijn en het ministerie ermee instemt.

Geef ik deze patiënt dit mes?

Behandelen gebeurt dus eigenlijk óm te beveiligen. Maar hoeveel keuzevrijheid kun je iemand geven? En wanneer? Dat vraagt niet alleen om ‘forensische scherpte’ maar regelmatig ook om morele afwegingen.

Blij

We zijn weer terug in de kantoortuin: “Geef ik deze patiënt dit mes?”

Deze meneer is geen onbekende voor mij. Alles wat ik van hem weet, flitst in een paar seconden door mijn hoofd en ik maak een ad hoc risico-inschatting. Daarna een morele afweging. Ik geef hem het mesje. Terwijl hij vervolgens degene is die met zijn kont naar achteren de cactus ‘topt’, zich prikt, maar zijn humeur er niet door laat bederven, houd ik samen met een collega een oogje in het zeil.

Trots laat hij daarna de cactusstek zien. Ik heb potgrond staan, ook diverse bloempotten, en heel blij gaat hij met zijn aanwinst naar de afdeling terug. “Ik had dit niet verwacht,” zegt hij nog terwijl hij blij achterom kijkt naar mij. “Dat je iemand met zoiets kleins zo blij kunt maken,” zegt een andere collega die alles zijdelings meekrijgt.

Ik glimlach in mijzelf en denk: “Eigenlijk was het heel groot.”

Moreel beraad

Het verhaal van het cactusstekje illustreert de vragen en keuzes waarmee medewerkers in de forensische zorg continu geconfronteerd worden. In dit geval heeft één persoon ad hoc en in een ogenblik, maar toch well-educated, een afweging gemaakt. Maar veel mooier is het om gezamenlijk een afweging te maken bij een morele vraag.

Hoeveel keuzevrijheid kun je iemand geven?

Om medewerkers te ondersteunen bij het maken van moeilijke morele afwegingen heeft moreel beraad een plek verworven in de forensische psychiatrie. Moreel beraad is een onderzoeksgesprek waarin je een morele vraag in een concrete casus gestructureerd en met behulp van een stappenplan met elkaar uitwerkt. Dit gesprek wordt begeleid door een getrainde gespreksleider.

Moreel beraad helpt om het denken te ordenen. De kwaliteit van de argumentatie verbetert en de morele sensitiviteit van medewerkers neemt toe. Daarnaast geeft het soms ‘lucht’ om met elkaar moeilijke casuïstiek te bespreken.

In het Forensisch Psychiatrisch Centrum Dr. S. van Mesdag krijgt ieder team inmiddels iedere zes weken een moreel beraad aangeboden. We merken vanuit het forensische veld dat er steeds meer interesse voor is. Naast de van Mesdag sluiten bijvoorbeeld ook Trajectum en de Rooyse Wissel aan.

Collega

Wanneer ik mijn favoriete collega een paar dagen later tref, begin ik over het cactusstekje. “Was je alleen?” vraagt hij meteen. “Nee,” zeg ik, “er waren twee collega’s bij.” Daarna merkt hij op: “Grappig eigenlijk, dat degene met de meeste ervaring in moreel beraad ook dilemma’s heeft.” We moeten lachen, en ik zeg: “Misschien juist daarom wel,” en hij knikt terwijl hij toevoegt: “En je hebt niet eens officieel patiëntencontact.” We moeten samen lachen.

Als je mensen hun vrijheid afneemt, worden de dilemma’s nog nijpender

“En toch twijfel je,” zegt hij. “Ik twijfel toch altijd,” lach ik. Als vanzelf lopen we samen de invalshoeken van de verschillende betrokkenen langs. We verplaatsen ons in de patiënt, zijn behandelaar en zijn medepatiënten. Eigenlijk deden we samen een klein moreel beraad.

Steeds weer hoor ik mezelf zeggen: “Ja, daar heb ik ook aan gedacht.” Totdat hij zegt: “Wat is eigenlijk het afdelingsbeleid? Mogen ze wel planten op hun kamer hebben?” “Shit,” denk ik, maar hardop zeg ik: “Geen idee.”

Tot slot

Samen weet je meer. Samen vraag je je meer af. Samen nadenken is samen leren. En moreel beraad helpt ons daar heel goed bij.

Overal waar je met mensen werkt, zijn dilemma’s. Maar als je mensen opsluit, hun vrijheid afneemt en zeer veel voor hen bepaalt, worden de dilemma’s soms nog nijpender. Moreel beraad maakt ethiek toepasbaar. Het geeft handvatten om samen om te gaan met de morele vragen die voor het oprapen liggen.

Het is mooier om gezamenlijk een afweging te maken bij een morele vraag

Dus met het oog op de toekomst: bij grote beslissingen, bij vragen binnen de alledaagse zorg, investeer in tijd en ruimte voor het gezamenlijke gesprek. Dat geldt niet alleen voor de forensische setting maar voor alle plekken waar je met mensen werkt, waar je met mensen omgaat.

Zo investeer je niet alleen in (de professionalisering van) medewerkers. Maar ook in verbeterde zorg. En dat is belangrijk. Niet alleen voor degenen die zorg ontvangen en degenen die de zorg verlenen maar ook (op termijn) voor de maatschappij.

Dus:

Sta stil
Kijk om je heen
Denk na!

Swanny Kremer is onderzoeker en ethicus bij Forensisch Psychiatrisch Centrum Dr. S. van Mesdag te Groningen.