Door Sylvia Gerritsen (Amsterdam UMC)

Door Laura van Melle (Amsterdam UMC)

Door Yolande Voskes (Amsterdam UMC)

“Wat ik misschien nog wel het ergste vond is het separeren zelf. Je wordt gedragen, je voelt je zo machteloos. Ik kreeg dan ook nog medicatie toegediend en dan staan ze met z’n twintigen om je heen terwijl je broek wordt uitgetrokken. Dat geeft zoveel schaamte.”

Machteloosheid en schaamte, zo omschrijft een ervaringsdeskundige de gevoelens die gepaard gaan met separatie in het Werkboek High en Intensive Care voor de forensische zorg. Separatie is schadelijk voor zowel patiënten als hulpverleners en heeft geen bewezen therapeutisch effect. In de ggz wordt daarom de urgentie gevoeld om separatie te voorkomen.

Ondanks vele positieve ontwikkelingen blijkt het in de praktijk echter niet eenvoudig om de separeer niet meer te gebruiken. Hoe is dat mogelijk? Wat is ervoor nodig om niet meer te separeren? En hoe zou de toekomst van de ggz er uit moeten zien?

Visies op dwang

Door de jaren heen zijn verschillende visies te onderscheiden ten aanzien van dwang in de ggz. Tot aan de jaren 90 van de vorige eeuw stond de paternalistische benadering centraal: de arts weet wat goed is voor de patiënt en de wens van de patiënt speelt een minder grote rol. Dwang werd gezien als een acceptabele manier om de maatschappij te beschermen tegen afwijkend gedrag.

Vanaf het einde van de vorige eeuw werd er steeds meer belang gehecht aan de autonomie van de patiënt. Eigen regie over zorg werd daardoor steeds belangrijker. De vraag of en wanneer dwang gerechtvaardigd is, kwam centraal te staan.

Een te sterke nadruk op autonomie kan leiden tot verwaarlozing en te laat ingrijpen of een gebrek aan aandacht voor de behoeften en motieven van een patiënt. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer hulpverleners accepteren dat een patiënt geen zorg wil ontvangen, zónder dat ze betrokkenheid hebben getoond en gezamenlijk met de patiënt hebben gekeken naar de achterliggende waarden en betekenis van deze keuze.

In de zorgethiek, een derde visie, kwam hier dan ook meer aandacht voor. Niet het conflict tussen de autonomie van de patiënt en de zorgplicht van de hulpverlener staat centraal in deze visie, maar de interpersoonlijke relaties en behoeften van mensen.

Kernwaarden binnen de zorgethiek zijn aandacht, verantwoordelijkheid, competentie, responsiviteit en solidariteit. Het respecteren of bevorderen van de autonomie betekent binnen de zorgethiek niet zo zeer ‘niet ingrijpen’, maar sámen met patiënten werken aan de omgang met een crisis. Het gaat om ‘relationele autonomie’.

Zorgethiek in de praktijk

De afgelopen jaren wordt er in Nederland veel aandacht besteed aan de reductie van dwang in de ggz, en van separatie in het bijzonder. Zo hebben ggz-instellingen ‘best practices’ ontwikkeld en geïmplementeerd om dwang zoveel mogelijk te voorkomen en verminderen.

Voorbeelden zijn expliciete aandacht voor de eerste vijf minuten bij opname, de aanwezigheid van zorgpersoneel op de afdeling in plaats van in het verpleegkantoor, de inzet van ervaringsdeskundigen en het creëren van een huiselijke sfeer op afdelingen.

Uit ons onderzoek blijkt dat de reductie van dwang alleen succesvol kan zijn als er breed wordt ingezet op een verandering in werkwijze, structuur en cultuur. En deze veranderingen moeten plaatsvinden tegen een achtergrond van gedeelde waarden. Zorgethiek kan zo’n achtergrond van gedeelde waarden bieden.

Dwangreductie vergt een cultuuromslag

Dat zien we bijvoorbeeld terug in het ontwikkelde High en Intensive Care (HIC) model, een zorgmodel voor de acute gesloten psychiatrie. In het HIC-model zijn best practices samengevoegd met als doel dwangtoepassing in de ggz te voorkomen door zorg tijdelijk op en af te kunnen schalen en contact centraal te stellen.

Het HIC-model wordt landelijk breed gedragen. Ook in de forensische psychiatrie is er inmiddels een dergelijke ontwikkeling in gang gezet: Forensische High en Intensive Care (FHIC). Forensische psychiatrie vormt een specialisatie in de ggz voor personen met een psychiatrische aandoening die een delict hebben gepleegd. Ook in deze sector blijkt het mogelijk om de verschuiving van een meer beheersmatige naar meer contactgerichte zorg te stimuleren.

Een andere recente ontwikkeling is een nieuwe wetgeving ten aanzien van verplichte zorg, de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). Het doel van deze nieuwe wet is om meer nadruk te leggen op het voorkomen van dwang en het vergroten van de aandacht voor de wensen en voorkeuren van de patiënt.

Cultuuromslag

De HIC -en FHIC-modellen hebben een sterke fundering in de zorgethiek en bieden een leidraad voor zorgprofessionals en organisaties om de benodigde omslag in de manier van werken, denken en samenwerken te maken.

‘Zorgethisch’ werken en dwangreductie vergen een cultuuromslag. Ten eerste is er een transitie nodig van controle naar contact: hulpverleners moeten beheersmatige interventies en regels loslaten en tegemoet komen aan de behoeften van patiënten. Contact is een middel om veiligheid te creëren; veiligheid is geen voorwaarde voor contact.

Zorgethiek is cruciaal bij de reductie van dwang

Ten tweede vergt dit een overgang van reactief naar proactief handelen: door het ontstaan van een dreigende crisis of agressie zo vroeg mogelijk te signaleren kunnen zorgverleners tijdig en adequaat handelen. Hulpverleners zijn aanwezig op de afdeling en maken gebruik van instrumenten om risico’s en crises vroegtijdig te signaleren.

Ten derde is een overgang nodig van individualiteit naar solidariteit: de samenwerking tussen hulpverleners en patiënten staat centraal om een democratische zorgrelatie te bevorderen.

De uitdaging

In de dagelijkse praktijk is het niet eenvoudig om direct te zien hoe je werkt vanuit contact. Zeker als er sprake is van agressie en de veiligheid onder druk staat. Werken vanuit contact vraagt van zorgprofessionals en organisaties om per situatie te kijken wat het goede is om te doen.

Contact is een middel om veiligheid te creëren

Reflectie is hierbij essentieel en moet daarom gestimuleerd te worden. Wanneer zorgprofessionals tegen een ethisch dilemma aanlopen, kan een vorm van ethiekondersteuning ingezet worden om gezamenlijk te reflecteren op een lastige situatie en zicht te krijgen op belangrijke (gedeelde) waarden en normen.

Geen dwangreductie zonder zorgethiek

De genoemde ontwikkelingen laten zien dat het mogelijk is om verandering teweeg te brengen en anders om te gaan met dwang. De dagelijkse praktijk is echter complex en vraagt blijvende aandacht voor reflectie en samenwerking. Hierin is het van belang voor zorgprofessionals om de relatie met patiënten en contact voorop te blijven stellen.

Een cultuurverandering met zorgethische waarden als uitgangspunt is essentieel om een volgende stap te zetten in de reductie van dwang in de ggz, en om gevoelens van schaamte en machteloosheid te voorkomen.

Sylvia Gerritsen is docent en postdoc-onderzoeker aan Amsterdam UMC.

Laura van Melle is beleidsadviseur dwangpreventie bij GGZ inGeest en onderzoeker aan Amsterdam UMC.

Yolande Voskes is senior onderzoeker bij GGz Breburg en Tilburg University, en universitair docent aan Amsterdam UMC.

Verder lezen

van Melle, L., Gerritsen, S., Zomer, L., Noorthoorn, E., Mulder, N., … & Voskes, Y. (2021). High en intensive care als een volgende stap in dwangreductie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 63(5), 351-357.

Voskes, Y., Widdershoven, G. A. M., & van Melle, A. L. (2021). Dwang en drang vanuit zorgethisch perspectief. Tijdschrift voor Psychiatrie, 63(10), 745-749.

Contact met agressieve patiënten werkt beter dan de isoleercel. Trouw (2018) link: https://www.trouw.nl/opinie/contact-met-agressieve-patienten-werkt-beter-dan-de-isoleercel~b58a4add/

van Melle, L., & Voskes, Y. (2021). High en intensive care in de psychiatrie. TVZ-Verpleegkunde in praktijk en wetenschap, 131(5), 19-21.

VIDEO: Een kijkje in de keuken: Forensische High & Intensive Care (YouTube, 2018)